第 号 年 月 日
表3 危险化学品运输单位事故跟踪督导情况报告单
┌─┬─────────────────────────────────┬─────────────────┬─┐
│事│ │ 办理处 │责│
│故│ │ │任│
│名│ │ │人│
│称│ ├─────────────────┼─┤
│ │ │ │ │
├─┼─────────────────────────────────┴─────────────────┴─┤
│信│ │
│息│ │
│摘│ │
│要│ │
├─┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│领│ │
│导│ │
│批│ │
│示│ │
├─┼───────────┬─────────┬───────────┬───────┬───────────┤
│单│ │ 发生事故 │ │ 发生事故地点 │ │
│位│ │ 时间 │ │ │ │
│名│ │ │ │ │ │
│称│ │ │ │ │ │
├─┼───────┬───┴───────┬─┴───┬───────┴─────┬─┴───────┬───┤
│事│ 死亡（人） │ 受伤（人） │ 失踪 │ 中毒 │ 疏散 │经济损│
│故├─────┬─┼─────┬─────┤ （人） │ （人） │ （人） │ 失 │
│影│合计 │其│ 重伤 │ 轻伤 │ │ │ │（万元│
│响│ │中│ │ │ │ │ │ ） │
│ │ │：│ │ │ │ │ │ │
│ │ │农│ │ │ │ │ │ │
│ │ │民│ │ │ │ │ │ │
│ │ │工│ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼─┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼─────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┴─┴─────┴─────┴─────┴─────────────┴─────────┴───┤
│事│火灾[ ] 爆炸[ ] 中毒[ ] 泄漏[ ] 环境污染[ ] 未按规定路线[ ] │
│故├─────────────────────────────────────────────────────┤
│类│翻车[ ]碰撞[ ] 超载[ ] 疲劳[ ] 超速[ ] 刹车失灵[ ]天气[ ] │
│型│ │
│、│ │
│原│ │
│因│ │
├─┴─┬───────────────┬─────────┬─────────────────────────┤
│危险化│ │ 剧毒化学品品名 │ │
│学品品│ │ │ │
│ 名 │ │ │ │
├─┬─┴───────┬───────┴─────┬───┴─────────┬───────────────┤
│企│ 隶属关系 │ │ 建成时间 │ │
│业├─────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│基│ 承运单位资质 │有[ ]无[ ] │ 押运员资质 │有[ ] 无[ ] │
│本│ │ ├─────────────┼───────────────┤
│情│ │ │ 驾驶员资质 │有[ ] 无[ ] │
│况├─────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ │ 车辆检测、 │有[ ]无[ ] │ 办理通行证 │有[ ] 无[ ] │
│ │ 检验情况 │ │ 情况 │ │
├─┼─────────┼─────┬───────┴───────────┬─┴─────────┬─────┤
│托│ 生产许可[ ] │ 包装贴 │ 有[ ] 无[ ] │ 包装物、 │定点生产：│
│运│ 经营许可[ ] │ 标签 │ │ 容器 │有[ ] 无[│
│单│ 其 他[ ] ├─────┼───────────────────┤ │ ] │
│位│ │ 标签与 │一致[ ]否[ ] │ │使用前检查│
│取│ │ 内容物 │ │ │： │
│证│ │ │ │ │有[ ] 无[│
│情│ │ │ │ │ ] │
│况│ │ │ │ │ │
├─┴───┬─────┴─────┴───────────────────┴───────────┴─────┤
│ 事故发 │ │
│ 生经过 │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ 环境污 │ │
│ 染情况 │ │
├─────┼───────────────────────────┬─────────────┬───────┤
│ 应急救援 │ │ 跟踪督导情况 │ │
│ 善后情况 │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────┴─────────────┴───────┤
│ 事故原因 │ │
│ 初步分析 │ │
├─────┼─────────────────────────┬─────────────┬─────────┤
│ 事故调查 │ │ 结案 │ │
│组成立情况│ │ 情况 │ │
├─────┼─────────────────────────┴─────────────┴─────────┤
│ 备注 │ │
└─────┴─────────────────────────────────────────────────┘
