填表说明：
　　1、此表由省、市、县三级分别填写，逐级汇总、上报。
　　2、总数：指检查的饮用水源地的总数。
　　3、水质达标数：指检查的饮用水源地中水质达到国家规定或者地方规定标准的饮用水源地数。

　　附件三：

　　填表单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表时间：　 年　 月　日

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│序│地区│饮用水│类型│是否经省│影响水质│企业位│　　　　　　　　　处罚措施　　　　　　　　　│
│号│　　│源地名│　　│级政府批│的主要污│　置　├───┬──┬─┬───┬──┬────┬─┤
│　│　　│　称　│　　│ 准划定 │ 染企业 │　　　│限期拆│搬迁│关│限期治│罚款│责任人查│其│
│　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　│　　　│　除　│　　│停│　理　│ 额 │　处数　│他│
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