附录3-4：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

┌──┬────────┬────────────┬───────┬──────────────────┐
│受　│名称及通讯地址　│　　　　　　　　　　　　│　法人代表*　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│检　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　├───────┼──────────────────┤
│单　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　联系人及　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│位　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　 电话*　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──┼────────┼────────────┼───┬───┼──────┬───────────┤
│　　│单位名称　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│□国有　　　│□私营(含个体)　　　　│
│　　├────────┼────────────┤　　　│　　　├──────┼───────────┤
│　　│单位地址　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│□集体　　　│□有限责任公司　　　　│
│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　│内　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├────────┼────────────┤　　　│　　　├──────┼───────────┤
│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　│资　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　│邮政编码　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│□联营　　　│□股份有限公司　　　　│
│　　├────────┼────────────┤　　　│　　　├──────┼───────────┤
│　　│法人代表*　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│□股份合作　│□其他企业　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│*　　 │　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├────────┼────────────┤　　　├───┼──────┼───────────┤
│生　│联系人*　　　　 │　　　　　　　　　　　　│经　　│　　　│□合资经营　│□合作经营　　　　　　│
│产　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│济　　│港　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├────────┼────────────┤　　　│　　　├──────┼───────────┤
│单　│联系电话　　　　│　　　　　　　　　　　　│类　　│澳　　│□港澳台独资│□港澳台投资股份有限　│
│位　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│型　　│台　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├────────┼────────────┤　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│经营　　　　│公司　　　　　　　　　│
│　　│营业执照*　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├────────┼────────────┤　　　├───┼──────┼───────────┤
│　　│机构代码*　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│□中外合资　│□中外合作　　　　　　│
│　　├────────┼────────────┤　　　│　　　├──────┼───────────┤
│　　│　　　　　　　　│□人数；□产值；□产量　│　　　│外资　│　　　　　　│□外商投资股份有限公　│
│　　│企业规模*　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│□外资企业　│　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　├────────────┤　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　│　　　　注①　　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│司　　　　　　　　　　│
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│　　│□食品生产许可证；□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　│证书编号　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├──────────┬──────────┬───────┴──────┼───────────┤
│　　│产品名称　　　　　　│　　　　　　　　　　│规格型号　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├──────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│　　│生产日期／批号　　　│　　　　　　　　　　│商标　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├──────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│受　│抽样数量　　　　　　│　　　　　　　　　　│产品等级　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│检　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├──────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│产　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│品　│抽样基数／批量　　　│　　　　　　　　　　│标注执行标准／技术文件　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├──────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│信　│抽样日期　　　　　　│　　　　　　　　　　│封样状态　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│息　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├──────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│　　│备样量及封存地点　　│　　　　　　　　　　│寄送样地点　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├──────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│　　│是否为出口产品*　　 │ □是；□否　　　　 │寄送样截止日期　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├────┬─────┴──────────┴───────┬──────┴───────────┤
│　　│采样地点│□企业；□批发市场；□超市；□商店　　　　　　　│□城市；□城乡结合部；□农村　　　　│
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│抽　│单位名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系人　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├────┼────────────────────────┼──────┼───────────┤
│样　│单位地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系电话　　│　　　　　　　　　　　│
│单　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├────┼────────────────────────┼──────┼───────────┤
│位　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│传真／Email │　　　　　　　　　　　│
│　　│邮政编码│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│备注(需要说明的其他问题)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│受检单位签名(盖章)：　　　　　　　　　　　　　　│抽样人(签名)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│抽样单位(公章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│
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