备注：1、每个作业场所均需单独填写此表
2、附《民用爆炸物品安全生产许可实施办法》第五条规定的资料（复印件）并应加盖公章
附件2：
民用爆炸物品安全生产许可年检表
申请单位： （盖章）
申请日期：
国防科学技术工业委员会
企业名称（盖章）： 法人代表（签字）：
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│ 安全生产许 │ │生产许可│ │生产许可│ │
│ 可批准时间 │ │证编 │ │证有效期│ │
│ │ │ 号 │ │ │ │
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│ 发生死亡 │ │
│ 安全生产 │ │
│事故情况说明│ │
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│安全生产条件│ │
│ 发生变化 │ │
│ 情况说明 │ │
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│违反安全生产│ │
│法律法规或民│ │
│ 爆行业安全 │ │
│ 生产规定 │ │
│ 情况说明 │ │
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│ 序 号 │ 生产许可证核准品种 │ 安全生产许可品种 │
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│ 1 │ │ │
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│ 2 │ │ │
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│ 3 │ │ │
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│ 4 │ │ │
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│ 5 │ │ │
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│ 6 │ │ │
├──────┼───────────────────┼───────────────┤
│ 7 │ │ │
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│ 8 │ │ │
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│ 9 │ │ │
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│ 10 │ │ │
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│ 11 │ │ │
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│ 12 │ │ │
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│县级人民政府 │ │
│民用爆炸物品 │ │
│主管部门意见 │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日(盖章） │
│ │ │
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│地（市）级人民政府 │ │
│民用爆炸物品 │ │
│主管部门意见 │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日(盖章） │
│ │ │
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│省级国防科技 │ │
│工业主管部门 │ │
│年度审查意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日(盖章） │
│ │ │
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