_____________镇__________村
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│ 厕所类型 │ 使用户数 │ 平均造价 │ 资金投入（万元） │
│ │ │ （元） ├────┬───┬───┬───┤
│ │ │ │ 政府 │村集体│ 个人 │ 其他 │
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│卫生厕所合计 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│其中： │ － │ － │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│ 三格化粪池式 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│ 双瓮漏斗式 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│沼气池式 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│ 粪尿分集式 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│ 完整下水道水冲式│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│卫生公厕 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│ 其 它_________ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│非卫生厕所合计 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│其中： │ － │ － │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│ 渗漏旱厕 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│ 不渗漏旱厕 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│ 简单水冲厕所 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│ 其它---&sh │ │ │ │ │ │ │
│ y;_______ │ │ │ │ │ │ │
│ _______ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ │
│无厕户 │ │ － │ │ │ │ │
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填表说明：
1 政府资金投入：指全村“十五”期间由中央和各级地方政府补助改厕的资金总额。
2 个人资金投入：指全村“十五”期间由农民自己投入改厕的资金总额。
3 村集体资金投入：指全村“十五”期间由村集体投入改厕的资金总额。
4 其它资金投入：指全村“十五”期间来自其它渠道的改厕资金总额。
填报单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 2006年 月 日
附件－10
户 调 查 表
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│ │ │ │表 号 │卫调10表 │ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ │ │ │制表机关│卫生部 │ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ │ │ │批准机关│国家统计局 │ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ │ │ │批准文号│国统制〔2006〕│ │
│ │ │ │： │17号 │ │
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│ │ │ │有效期至│2006年12月31日│ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ 省 市 县 │ │行政区划代码：│ │ │ │ │ │ │- │ │ │ │- │ │ │ │
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__________乡_____________村
一、一般情况
1 户主姓名 性别 年龄 岁；民族______；文化程度： 职业：
家庭人口数： 人，常住人口数： _人，外出务工人数： 人
2 2005年家庭纯收入： （万元）；家庭收入来源：
3 住房建筑面积： 平方米；住房结构：（砖混，土房）；家庭主要燃料：
二、家庭饮用水情况
1 家庭饮用水类型：（1）自来水（2）大口井水（3）手压井水（4）水窖（5）其他：_______ □
