1.发生时间：
1.1 年月日起
1.2 年月日止
2.发生地区： 区/乡镇 村 自然村（屯、社、组）
3.发生健康危害日期： 年 月 日
4.健康危害人群：
暴露人数：____人，发生健康危害人数：____人，住院人数：____人，死亡人数：_____人
5.供水方式：
6.水源类型：
7.健康危害主要临床表现：
8.诊断：（1）伤寒（2）霍乱（3）菌痢（4）甲肝（5）戊肝（6）腹泻（7）中毒（8）其他 □
9.污染物：
10.污染物来源：
11.污染途径：
12.主要污染物最高浓度/分析方法：
13.初步调查处理结果：
注：本报表的操作按照应急监测的要求执行。主要污染物的分析方法需要填入。
填表说明：
2005年发生的饮用水污染事件，每次填写一张。
填报单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 2006年 月 日
附件－5
调查县厕所情况调查表
（2005年）
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│ │ │ │表 号 │卫调05表 │ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ │ │ │制表机关│卫生部 │ │
│ │ │ │： │ │ │
├──────┼──────┼────────┼────┼───────┼─────┤
│ │ │ │批准机关│国家统计局 │ │
│ │ │ │： │ │ │
├──────┼──────┼────────┼────┼───────┼─────┤
│ │ │ │批准文号│国统制〔2006〕│ │
│ │ │ │： │17号 │ │
├──────┼──────┼────────┼────┼───────┼─────┤
│ │ │ │有效期至│2006年12月31日│ │
│ │ │ │： │ │ │
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┌───────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ 省 市 县 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │行政区划代码：│ │ │ │ │ │ │
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│ 厕所类型 │ 使用户数 │ 平均造价 │ 资金投入（万元） │
│ │ │ （元） ├────┬───┬───┬───┤
│ │ │ │ 国家 │ 集体 │ 个人 │其他 │
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│卫生厕所 合计 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│其中： │ － │ － │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│ 三格化粪池式 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│双瓮漏斗式 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│沼气池式 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│ 粪尿分集式 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│ 完整下水道水冲式 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│卫生公厕 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│其 它________ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│非卫生厕所合计 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│其中： │ － │ － │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│ 渗漏旱厕 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│ 不渗漏旱厕 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│ 简单水冲厕所 │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│其它_____ │ │ │ │ │ │ │
│_____ │ │ │ │ │ │ │
│_____ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│无厕所 │ │ － │ │ │ │ │
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填表说明：
1 调查资料和数据为2005年底的累计数。
2 国家资金投入：指全县“十五”期间由中央和各级地方政府补助改厕的资金总额。
3 个人资金投入：指全县“十五”期间由农民自己投入改厕的资金总额。
4 集体资金投入：指全县“十五”期间由集体投入改厕的资金总额。
5 其它资金投入：指全县“十五”期间来自其它渠道的改厕资金总额。
