填表说明：
覆盖（或饮用）人口（人）：
覆盖人口：指集中式供水系统所覆盖的人口数。
饮用人口：指分散式供水点所在行政村饮用此类型水的人口数。
填报单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 2006年 月 日
附件－3
调查点/采样点情况及水质检测结果表
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│ │ │ │表 号 │卫调03表 │ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ │ │ │制表机关│卫生部 │ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ │ │ │批准机关│国家统计局 │ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ │ │ │批准文号│国统制〔2006│ │
│ │ │ │： │〕17号 │ │
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│ │ │ │有效期至│2006年12月31│ │
│ │ │ │： │日 │ │
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│ 省 市 县 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │行政区划代码：│ │ │ │ │ │ │
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调查点信息：
1 详细地址： 监测点编号：
2 覆盖（或饮用）人口数 人
3 供水方式：
集中式供水：（1）完全处理 （2）沉淀过滤 （3）消毒 （4）未处理 □
分散式供水： （1）机器取水 （2）手压泵 （3）人力取水 □
4 水源类型：
地面水： （1）江河 （2）湖泊 （3）水库 （4）沟塘 （5）水窖 □
地下水： （1）深井 （2）泉水 （3）浅井 □
5 （调查点为集中式供水时填写本项目）
是否为近3年利用国债资金新建成自来水水厂 （1）是 （2）否 □
6 取样日期： 年 月 日 测定日期： 年 月 日
7 检测结果
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│ 检测指标 │ 测定结果 │ 检测指标 │ 测定结果 │
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│色度，度 │ │氯化物,mg/L │ │
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│浑浊度，NTU │ │耗氧量,mg/L │ │
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│pH值 │ │总大肠菌群, CFU /100│ │
│ │ │mL │ │
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│总硬度,mg/L(以CaCO3计) │ │细菌总数, CFU/100mL │ │
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│铁,mg/L │ │*臭和味 │ │
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│锰,mg/L │ │*亚硝酸盐氮,mg/L │ │
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│砷,mg/L │ │*氨氮,mg/L │ │
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│氟化物,mg/L │ │*余氯,mg/L │ │
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│硝酸盐氮,mg/L │ │*水温,℃ │ │
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│硫酸盐,mg/L │ │ │ │
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填表说明：
1 覆盖（或饮用）人口（人）：
覆盖人口：指集中式供水监测点（供水系统）所覆盖的人口数。
饮用人口：指分散式供水采样点所在行政村饮用此类型水的人口数。
2 各检测指标的测定结果应为平行样品的均值。
3 *为选测项目。
填报单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 2006年 月 日
附件－4
饮用水污染事件报告表
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│ │ │ │表 号 │卫调04表 │ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ │ │ │制表机关│卫生部 │ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ │ │ │批准机关│国家统计局 │ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ │ │ │批准文号│国统制〔2006〕│ │
│ │ │ │： │17号 │ │
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│ │ │ │有效期至│2006年12月31日│ │
│ │ │ │： │ │ │
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│ 省 市 县 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │行政区划代码：│ │ │ │ │ │ │
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