附件5

　　姓　　名：
　　所在地区：　　　 省（区、市）　　　市　　　县



　　1、本表要求纸质材料一式3份，同时报电子版本1份，要求使用4号楷体填写。
　　2、曾获何种奖励只填写获得县级部门以上（含县级）农村科普工作奖励或表彰，应附奖励证书复印件1份。

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│　　　　　姓　名　　　　　│　　　　　　　　　│　　 性　别　　 │　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　年　龄　　　　　│　　　　　　　　　│　　 民　族　　 │　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　职　称　　　　　│　　　　　　　　　│　　 邮　编　　 │　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　电　话　　　　　│　　　　　　　　　│　　 传　真　　 │　　　　　　　　　　　│
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│　　　　 通讯地址　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　曾　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　获　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　何　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　种　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　奖　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　励　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│一、先进事迹简介（文字不超过2000字，可另纸说明）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│县级科协、财政部门意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│盖　章年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│省级科协、财政部门意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│盖　章年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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