┌──────────┬──────────────────┬───┬────────┐
│　 受托方企业名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│省份　│　　　　　　　　│
├──────────┼──────────────────┼───┼────────┤
│生产地址　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮编　│　　　　　　　　│
├──────────┼────────────┬─────┼───┴────────┤
│法人代表　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│ 所学专业 │　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼────────────┼─────┼────────────┤
│质量负责人　　　　　│　　　　　　　　　　　　│ 所学专业 │　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼────────────┼─────┼────────────┤
│生产负责人　　　　　│　　　　　　　　　　　　│ 所学专业 │　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼────────────┼─────┼────────────┤
│联系人　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│电话　　　│　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼────────────┼─────┼────────────┤
│传真　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│手机　　　│　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼────────────┼─────┴───┬────────┤
│ 药品生产许可证编号 │　　　　　　　　　　　　│药品GMP证书编号　 │　　　　　　　　│
├──────────┼────────────┴─────────┴────────┤
│　 药品生产许可证　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　生产范围　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼───────────────────────────────┤
│药品GMP证书　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│认证范围　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼───────────────────────────────┤
│备注　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└──────────┴───────────────────────────────┘

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页