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│　 委托方企业名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│省份　│　　　　　　　　│
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│生产地址　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮编　│　　　　　　　　│
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│申请项目　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│法人代表　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│所学专业　│　　　　　　　　　　　　│
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│质量负责人　　　　　│　　　　　　　　　　　　│所学专业　│　　　　　　　　　　　　│
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│联系人姓名　　　　　│　　　　　　　　　　　　│电话　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│传真　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│手机　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│ 拟委托生产药品名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│药品批准文号　　　　│　　　　　　　　　　　　│剂型　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│规格　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│药品生产许可证编号　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 药品生产许可证　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　生产范围　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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