申请人签名： ________________________ 日期： ___________________
以下由工作人员填写
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│当地公安机关禁毒部门对申请者的审核意见： │
│ │
│负责人签名：日期：年月日 │
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│维持治疗机构意见： │
│体检结果： │
│ 1.合格 2.不合格 │
│接诊医师初步意见： 1.符合维持治疗条件 │
│ 2.不符合维持治疗条件 │
│ │
│接诊医师签名：_____________________日期：_____年_____月_____日 │
│ │
│维持治疗单位负责人意见： 1.批准参加2.不批准参加 │
│ │
│维持治疗单位负责人签字：____________________日期：_____年_____月_____日 │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│如果批准，维持治疗卡编号为：__________ 发卡日期： 年 月 日 │
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附5：
参加社区药物维持治疗知情同意书（式样）
本人愿意参加阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗，遵守有关规章制度，配合维持治疗。维持治疗期间，保证不再继续使用阿片类物质及其他毒品，如因使用毒品或参与毒品买卖而引发的一切问题由本人承担。
我知道，参加阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗需要坚持每天服药，并且在他人监督下服药，才能产生好的疗效。因此，我将按规定治疗，并在医护和治安人员的监督下服药，不以任何形式将美沙酮带出，如出现漏服药品，后果自负。服用药物时，需要携带证明自己身份的证件（社区药物维持治疗卡）。
维持治疗单位工作人员要花时间为我准备维持治疗药物，并且要记录和指导我用药，因此我需要支付相应的费用，即每天服药需要支付_____元人民币。
工作人员已经向我讲明，在接受维持治疗过程中，同时使用其他毒品或饮酒是很危险的，可能导致死亡。
我自愿接受定期或不定期尿检以及定期的问卷调查和体检（包括艾滋病病毒抗体和丙型肝炎病毒抗体检测），并愿意参加维持治疗机构组织的活动。
我已经理解以上所有条款，自愿参加社区药物维持治疗，同意严格遵守参加药物维持治疗所要求的所有条款，如不遵守有关规定，医生有权拒绝给予维持治疗。
维持治疗者签名：_____ 日期： _____年____月____日
联系地址：________________________________________________
联系电话： ______________
维持治疗医生签名：_______ 日期： _____年____月____日
附6：
社区药物维持治疗卡（式样）
正面：
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│ 社区药物维持治疗卡 │ 贴照片处 │
│ 维持治疗卡编号 │ （维持治疗单位盖章） │
│ 姓名性别 │ │
│ 出生日期 年月日 │ │
│ 维持治疗机构名称 │ │
│ 发卡日期 年月日 │ │
│ 有效期_______________ │ │
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