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│ 报告单位：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 │
│ 报告地区：_____________省_______________市______________县 │
│ 发生地区：_____________省_______________市______________县 │
│ 资料截至：_____________年______________月__________日____________时 │
│ 报告日期：_____________年______________月__________日 │
│ │
│ 因灾致病情况报告： │
│ ┌──────────┬────────────────┬────────────────┐ │
│ │ 病名 │ 发病数 │ 死亡数 │ │
│ │ ├────┬───┬───┬───┼────┬───┬───┬───┤ │
│ │ │期间发病│ 补报 │ 订正 │ 累计 │期间死亡│ 补报 │ 订正 │ 累计 │ │
│ ├──────────┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤ │
│ │鼠疫 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤ │
│ │霍乱 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤ │
│ │甲肝 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤ │
│ │戊肝 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤ │
│ │痢疾 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤ │
│ │伤寒等传染病 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤ │
│ │…… │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤ │
│ │皮炎 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤ │
│ │等其他非法定传 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │染病 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤ │
│ │…… │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤ │
│ │合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 突发事件报告： │
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│ │ 事件性质 │ 起数 │ 发病人数 │ 死亡人数 │ 爆发原因 │ 控制结果 │ │
│ ├──────────┼────┼──────┼──────┼───────┼──────┤ │
│ │传染病爆发疫情 │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼──────┼──────┼───────┼──────┤ │
│ │细菌性食物中毒 │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼──────┼──────┼───────┼──────┤ │
│ │化学性食物中毒 │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼──────┼──────┼───────┼──────┤ │
│ │群体性不明原因疾病 │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼──────┼──────┼───────┼──────┤ │
│ │其他 │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────┴────┴──────┴──────┴───────┴──────┘ │
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