报告单位：填写报告的单位全称；
　　填报日期：填写本报告卡的日期；
　　报告人：填写灾害报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位；
　　联系电话：灾害报告人的联系电话；
　　事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过 30 字，名称一般应包含灾害的基本特征，如发生地，灾害类型等；
　　灾害类型：在作出明确的灾害类型前画“〇”：
　　报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区；
　　发生地区：至少填写到县区，一般指发生灾害的县区；
　　灾害开始时间：指此起灾害可能的发生时间；
　　资料截至：本次报告的资料截止时间；
　　报告日期：接到灾害信息进行报告的时间；

　　表1.2　卫生机构受灾情况
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□初次报告　□进程报告（　　次） □结案报告

┌────────────────────────────────────────────────┐
│　　报告单位：__________________________　　　　　　 填报日期：_______ 年___月___日　　　　　　 │
│　　报告地区：_________________省_______________市___________县　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　受灾机构名称：___________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　受灾机构所在地区：__________________省___________市__________县　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　受灾机构类型：卫生行政部门________、县级及以上医院_________、疾病控制机构_______、　　　　　│
│　　县以下医疗机构_________、卫生监督机构________、其它卫生机构（请注明）_______　　　　　　　　│
│　　资料截至：____________年___________月____________日_________时　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　报告日期：____________年___________月____________日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　┌──────┬────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┐　　│
│　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　累计　　│　 新增　 │　补报　　│　排除　　│　　│
│　├──────┼────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│房屋受灾情况│危房数（间）　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│　　　　　　│房屋危房直接经济损失（估│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　│计）(万元)　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│　　　　　　│倒塌数（间）　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│　　　　　　│房屋倒塌直接经济损失（估│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　│计）(万元)　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　├──────┼────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│工作人员伤亡│病伤数(人)　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│情况　　　　├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│　　　　　　│死亡数(人)　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　├──────┼────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│损失药物器械│药物（估计）（元）　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│　　　　　　│器械（估计）（元）　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│　　　　　　│药物器械损毁直接经济损失│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　│(估计)(元)　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　├──────┼────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│设备损毁情况│X光机（台）　　　　　　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│　　　　　　│CT、核磁（台）　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│　　　　　　│其他5000元以上设备损毁数│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　│(台)　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤　　│
│　│　　　　　　│设备损毁直接经济损失(估 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　│　　　　　　│计)(万元)　　　　　　　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　│
│　└──────┴────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘　　│
│　 注：损失药物器械中“药物”和“器械”两项中请分别填写折算后的金额　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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