12. 入院诊断：
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
13. 出院诊断：
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
14. 尸检结果：
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
15. 主要基础疾病：
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
16. 死因诊断：
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
（三）病历记录质量评价
1．是否字迹清楚
（1）是 （2）否
2．有无关键信息丢失（如出入院诊断、死亡时间等）
（1）有 （2）无
3．病历完整性（如病例中的体温单、护理记录、医嘱单、病程日志等）
（1） 完整 （2）不完整
4．辅助检查报告单
（1）完整 （2）不完整
二、医务人员访谈提纲
请选择接触过此患者的医生、护士和知情者（指医院的其他职工如检验人员、护工等）
访谈对象：（1）医生 （2）护士 （3）知情者（请注明 ）
1．病危抢救或死亡时您是否在场？死前的症状和体征有哪些？
2．如果病危抢救您不在场，谁在场？为什么您不在？死前多久您见过她？她的情况如何？
3．在她的医疗处理过程中您做了什么？在实施治疗计划中有什么困难？如家属拒绝、医务人员之间的不合作、无血源等。困难是否解决？如果解决了，是如何解决的？如果未解决，原因是什么？
4．您对整个治疗过程满意吗？您认为有哪些不足之处？
5．您认为您们抢救的设备和药品合适吗？存在哪些不足？
6．患者是病重时入院？还是入院期间加重？如果是后者，您认为与哪些因素有关？是否考虑过转院，未转院的原因
7．此孕妇做过产前检查吗？多少次？在哪？有并发症吗？接受过哪些处理？
8. 您认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？请详细说明
三、家属访谈
请选择孕产妇死亡抢救中在场的家属
与孕产妇的关系：
（1）丈夫 （2）父亲/母亲 （3）公公/婆婆 （4）其他（请注明 ）
1．请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）。
2. 您认为孕产妇为什么会发生不幸？
3．她在医疗机构得到了哪些治疗和处理？医务人员就此孕产妇的疾病和处理给您做过解释吗？您明白医生做的解释吗？
4. 她是在出现哪些症状后去就医的？当时您认为会有危险吗？
5．在准备去医院时得到过哪些人的帮助（找车、筹钱、料理家务等）？
6．治疗效果不明显时医生建议您们转诊了吗？为什么您们没有转诊？
7．此孕产妇在孕期有哪些不适？做过产前检查吗？多少次？检查了什么？有孕期保健卡吗？记录了什么？
8．您认为此孕产妇的死亡能够避免吗？怎样做能够避免死亡？
附表2：
社区（入户）孕产妇死亡调查
本调查表主要调查发生在家或途中的孕产妇死亡
选择了解孕产妇死亡全过程的当事人2-3人（家属、接生员／村医等）
调查日期： 调查员：
一、背景信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 民族：
4. 家庭住址：
5. 职业：
（1）农民（2）工人（3）管理工作人员 （4）商业服务人员 （5）科技人员
（6）文化教育工作者 （7）职员 （8）无业/下岗 （9）其他
6. 文化程度：
（1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专 （5）大专 （6）大本及以上
7. 丈夫姓名：
8. 丈夫的职业
（1）农民（2）工人（3）管理工作人员 （4）商业服务人员 （5）科技人员
（6）文化教育工作者 （7）职员 （8）无业/下岗 （9）其他
9. 丈夫的文化程度
（1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专 （5）大专 （6）大本及以上
10．医疗费用类型
（1）社会医疗保险（2）商业医疗保险（3）公费医疗（4）大病统筹（5）自费（6）合作医疗 （7）其他
11. 死亡日期及时间： 年 月 日 时 分
12. 死亡地点：（1）家中 （2）途中
13. 妊娠次数 次
14. 分娩次数 次
15. 流产次数 次（人工流产／自然流产）
16. 引产 次
17．是否有剖宫产史 （1）是 （2）否
18. 此次怀孕是：（1）计划内（2）计划外
二、请访谈对象详细叙述死者从最后生病到死亡期间都发生了什么？（按时间顺序讲述，并用另一页纸认真记录）
三、本次妊娠情况
1．末次月经： 年 月 日
2. 预产期： 年 月 日
3. 孕期是否做过产前检查吗？（1）是 （2）否 （跳答3.2题）
3.1 如果进行过检查，
3.1.1 检查次数 次
3.1.2 检查地点
3.1.3 主要做过哪些检查？包括化验检查
┌────────┬────────┬───────────┬───────────┐
│ 检查名称 │ 检查原因 │ 检查次数 │ 采取的措施 │
├────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
└────────┴────────┴───────────┴───────────┘
3.1.4 检查时医生是否告诉孕产妇有无异常？（1）是（2）否
3.1.4.1 如果有异常，哪种异常
3.1.4.2 是否进行过治疗？（1）是 （请详细填写下表） （2）否
3.1.5 产前检查时，医生是否建议在医院分娩？（1）是 （2）否
3.2 如果没有进行过产前检查，为什么？
┌───────────┬────────────┬────────────────┐
│ 治疗名称 │ 治疗原因 │ 治疗药物 │
├───────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
└───────────┴────────────┴────────────────┘
4. 孕期是否出现不适症状：（1）是 （2）否（跳答至“四、死亡发生情况” ）
可提示如下：腹痛、阴道出血、面部水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常）以及持续的时间
┌─────────────────────┬──────────────────┐
│ 症状 │ 持续时间 │
├─────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │
└─────────────────────┴──────────────────┘
四、发生死亡情况
1. 死亡发生时间：（1）分娩前 （2）分娩时 （3）分娩后
1.1 如果发生在分娩前，死亡时的孕周
1.2 如果发生在分娩后，死亡发生在分娩后 小时/天
1.2.1 分娩地点：
1.2.2 分娩方式：
（1）剖宫产 （2）阴道自然分娩 （3）阴道侧切分娩 （4）产钳、吸引器助产
（5）其他（注明 ）（6）不详
1.2.3 分娩时助产人员：（1）接生员 （2）乡医 （3）其他
1.2.4 分娩孕周/月：
1.2.5 产程持续时间（从规律宫缩到胎盘娩出）： 小时 分
1.2.6 胎盘是否娩出？（1）是 （2）否（跳答至1.2.8）
1.2.7 胎儿娩出到胎盘娩出持续时间： 小时 分
1.2.8 在整个过程中使用了哪些药物？
┌──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ 药名 │ 给药原因 │ 给药途径 │ 剂量 │
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
└──────────┴──────────┴──────────┴──────────┘
2. 婴儿是否存活？（1）是 （2）否
3．婴儿性别：（1）男 （2）女 （3）不详
4. 死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间
可提示如下：面部水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、呼吸困难、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常、腹痛、腹部突发撕裂样疼痛，能从腹部触及胎儿，阴道出血（浸透衣服或被褥）、临产前阴道流水（早破水）或其他异常情况。
┌─────────────────────┬──────────────────┐
│ 症状 │ 持续时间 │
├─────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │
└─────────────────────┴──────────────────┘
5. 出现危险情况后，是否去医院了吗？（1）是 （2）否
5.1 如果去医院，是哪家医院？
5.2 医院做了什么处理？
5.3 是否又转院到另一家医院？（1）是 （跳答4.3.2）（2）否
5.3.1 如果没去的原因是什么？
5.3.2 如果在转院途中死亡：
5.3.2.1 从决定转院到出发所用时间 分钟/小时
5.3.2.2 转院是否得到社区或其他人的帮助？（1）是 （2）否
5.4 如果没去医院，为什么？
6. 您知道死亡原因吗？（1）不知道 （2）知道
6.1 如果知道，请详细描述
五、调查表中未包括的补充资料
访谈对象的配合情况：（1）配合 （2）不配合
访谈的可靠性判断： 好 一般 不好
附表3：
孕产妇死亡评审个案分析报告
一、孕产妇死亡概况：
根据孕产妇死亡病历或病例摘要、《医院孕产妇死亡调查》或《社区（入户）孕产妇死亡调查》等资料，对孕产妇死亡过程进行归纳。
二、孕产妇死亡原因：
根据“十二格表”及“三个延误”理论进行孕产妇死亡个案分析，明确孕产妇死亡原因和基础疾病。
注：“十二格表”的内容经细化可分为以下内容：
1.个人、家庭及居民团体
┌─────────────────┬───────┬─────────┬─────┐
│ 知识技能 │态度 │资源 │管理系统 │
├─────────────────┼───────┼─────────┼─────┤
│不知道要去产前检查 │不愿意去医院 │l 没有钱去 │个人信息资│
├─────────────────┤ │医院 │料缺失 │
│不知道所患疾病的严重程度 │ │l 没有家属 │ │
├─────────────────┤ │陪伴 │ │
│不知道分娩会有危险 │ │l 缺乏交通 │ │
├─────────────────┤ │工具 │ │
│发生危险后不知道如何选择就医地点 │ │ │ │
└─────────────────┴───────┴─────────┴─────┘
（1）个人、家庭及居民团体，为非正式的保健系统
（2）知识技能方面：由于知识水平低或缺乏相应的信息，不了解产前检查，住院分娩的重要性，不能正确认识危险症状，或者不知道如何正确选择就医地点（比如不了解村卫生室、乡卫生院、县医院的具体功能，导致发生危险症状错误选择就医地点而延误抢救）。
（3）态度方面：对于围产保健有一定认识或了解，但是由于担心受到歧视或惩罚，不愿意到医院就诊。
（4）资源方面：由于缺乏经济支持、家属陪伴或相应的交通工具而延误就诊
（5）管理系统方面：由于个人原因导致孕产妇本人的个人信息资料如医院就诊记录等丢失或不完整。
2.医疗保健系统
在评审过程中，如果孕产妇就诊抢救过程涉及到多家医疗机构，所有涉及的医疗机构均要填写，并注明医疗机构名称及级别。
医疗机构名称：
医疗机构级别：
┌──────────────┬───────┬───────┬───────────┐
│ 知识技能 │态度 │资源 │管理系统 │
├───────┬──────┼───────┼───────┼───────────┤
│对于孕期、分娩│l 病 │l 缺乏 │l 缺乏 │l 没有落实相关政策 │
│期或产褥期检查│历记录 │责任心 │相关科室的技术│l 没有规范病历记录制度│
│中发现及处理问│l 辅 │l 对病 │人员 │l 没有危重症抢救制度 │
│题的能力缺乏，│助检查 │人歧视 │l 缺乏 │l 抢救设备没有及时维修│
│包括以下方面：│l 诊 │l 态度 │抢救设备或药品│，不能正常运转 │
│ │断 │冷漠 │ │l 没有建立转诊制度 │
│ │l 用 │ │ │ │
│ │药 │ │ │ │
│ │l 护 │ │ │ │
│ │理 │ │ │ │
│ │l 手 │ │ │ │
│ │术操作 │ │ │ │
├───────┼──────┼───────┼───────┤ │
│转诊 │不知道转诊 │不愿意转诊 │缺乏交通工具 │ │
└───────┴──────┴───────┴───────┴───────────┘
