注：接触类似病例：指病前7日内接触流感样病人；接触病、死禽：是指病前7日内病、死禽、畜及其分泌、排泄物接触史。
　　并发症包括：1.肺炎；2.哮喘；3.血小板减少性紫癜；4.Reye，s综合征；5.流产；6.死胎。
　　调查员：　　　　　　　 调查日期：　　　 年　　 月

　　附表3
　　流感样病例暴发疫情病例样本原始登记送检表

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│采集地　│姓名│家长姓名│性别│年龄│现住址│发病日│采集日│送检日│标本种│标本来│采集医│备注　│
│　　　　│　　│　　　　│　　│　　│　　　│期　　│期　　│期　　│类　　│源　　│院　　│　　　│
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　　注：1. 采集地：填写标本采集地的县区名称；
　　2现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
　　3.标本种类包括：A：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B：血清标本 C.尸检标本
　　4.标本来源：（1）国家级哨点医院流感样病例监测，（2）非国家级哨点医院流感样病例监测

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