4.病例发病时间分布：
　　学校或集体单位每日新增流感样病例统计表

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│　　　 日期（年/月/日）　　　 │　　　 新增流感样病例数　　　 │　　　　新增死亡病例数　　　　│
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│　　　　 首次调查当日　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　 处理后第一天　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　第二天　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│　　　　　　第三天　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│　　　　　　第四天　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│　　　　　　………　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│　　　至填报日累计病例数　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　二、采样
　　鼻咽拭子　　　 份　　　 急性期血清　　　份　恢复期血清　　　份

　　三、疫情性质
　　流感暴发的病毒型别：A（H1N1）、A（H3N2）、B、其它：
　　其它：

　　附表2

　　调查单位/地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　联系人　　　　　　　联系电话：

┌──┬──┬─┬─┬──┬──┬──┬───────────────────────┬──┬──┬──┬───┬───┐
│编号│姓名│性│年│部门│住址│发病│　　　　　　　　临床症状及检查　　　　　　　　│是否│是否│是否│ 采样 │ 备注 │
│　　│　　│别│龄│/班 │ 联 │日期├──┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬─┬─┬─┤接种│接触│接触│　　　│　　　│
│　　│　　│　│　│级/ │系电│　　│最高│咳│咽│全│头│眼结│流│打│腹│并│WB│流感│病死│类似│　　　│　　　│
│　　│　　│　│　│车间│ 话 │　　│体温│嗽│痛│身│痛│膜充│鼻│喷│泻│发│C │疫苗│禽畜│病例├─┬─┤　　　│
│　　│　　│　│　│　　│　　│　　│（℃│　│　│酸│　│ 血 │涕│嚏│　│症│计│　　│　　│　　│种│日│　　　│
│　　│　　│　│　│　　│　　│　　│ ） │　│　│痛│　│　　│　│　│　│　│数│　　│　　│　　│类│期│　　　│
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