医生对不良反应的综合判断： 1＝无； 2＝轻度； 3＝中度； 4＝严重 □
六、 依从性的判断： 1＝依从性良好； 2＝依从性不好 □
1. 预计剩余药片数：______ □□ 2. 实际剩余药片数：______ □□
七、 这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何 ?
1． 好一些 2. 没有变化 3. 更差一些 □
八、 退组日期： 年 月 日 退组原因：
随访医师： 随访日期： 年 月 日
附件3：
农村癫痫防治管理项目国家指导组成员名单
组 长： 李世绰 主任医师 中国抗癫痫协会
副组长： 王文志 主任医师 北京市神经外科研究所
成 员： 张 立 副巡视员 卫生部疾病预防控制局
吴建中 主任医师 中国抗癫痫协会
洪 震 主任医师 上海复旦大学神经病学研究所
吴 逊 主任医师 北京大学第一医院癫痫中心
国家癫痫防治项目办公室：
地 址： 北京市神经外科研究所
北京市崇文区天坛西里6号 100050
联系人： 王文志
电 话： 010－65112838
传 真： 010－65112838
Email： （1）qgnfbwwz@public.bta.net.cn
（2）qgnfb_2006@yahoo.com.cn
附件4：
2005年农村癫痫防治管理项目实施方案
按照2005年《卫生部、财政部关于补助卫生经费的通知》（财社[2005]185号）精神，依照“2005年中央补助地方卫生经费项目管理方案”中对“农村地区癫痫防治管理项目”（附件3-5）的要求，制定2005年项目实施方案。
一、项目县范围
在2004年项目首批选定的黑龙江、山西、河南、江苏、山东、甘肃、湖南、宁夏、陕西和四川等10个省（区）的基础上，2005年项目增加了云南、安徽2个省，每省各3个县；原参加项目的10个省每省再扩展3个县。
2005年项目共计划扩展36～40个县，覆盖农村人口1600万～2000万，筛查治疗符合入组条件的癫痫患者约14000例。
二、项目经费及使用要求
2005年中央支持地方的项目经费支出类别见下表。
2005年农村地区癫痫防治管理项目资金使用分配表 （单位：万元）
┌─────┬────┬────┬────┬────┬─────┬────┬──────────┐
│ 省 份 │工 作补 │ 培 训 │ 药 品 │健康教育│监 测质 控│数 据处 │ 合 计 │
│ │ 助 │ │ │ 宣传 │ │ 理 │ │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│山西 │ 6 │ 3 │ 16 │5 │2 │1 │33 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│黑龙江 │ 6 │ 3 │ 16 │5 │2 │1 │33 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│江苏 │ 6 │ 3 │ 16 │5 │2 │1 │33 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│山东 │ 6 │ 3 │ 16 │5 │2 │1 │33 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│河南 │ 6 │ 3 │ 16 │5 │2 │1 │33 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│湖南 │ 6 │ 3 │ 16 │5 │2 │1 │33 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│四川 │ 6 │ 3 │ 16 │5 │2 │1 │33 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│陕西 │ 6 │ 3 │ 16 │5 │2 │1 │33 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│甘肃 │ 6 │ 3 │ 16 │5 │2 │1 │33 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│宁夏 │ 6 │ 3 │ 16 │5 │2 │1 │33 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│安徽 │ 6 │ 4 │ 16 │6 │2 │1 │35 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│云南 │ 6 │ 4 │ 16 │6 │2 │1 │35 │
├─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────────┤
│ 总计 │ 72 │ 38 │ 192 │ 62 │ 24 │ 12 │ 400 │
└─────┴────┴────┴────┴────┴─────┴────┴──────────┘
