（2）其它方法： □1＝中药； □2＝针灸； □3＝割治； □4＝埋线； □5＝民间验方
三、近期治疗与发作情况（指12个月内）
1. 按医嘱每日服药（药物名称、剂量： ）
发作次数：① 次/月；□□ ② 次/年；□□ ③已 月未发作 □□
2. 服药不规律或从未治疗： 1＝服药不规律；2＝从未治疗 □
发作次数：① 次/月；□□ ② 次/年；□□ ③已 月未发作 □□
调查医师： 调查日期： 年 月 日
神经科医师复查表 （表2）
一、诊断依据：
1． 病史及临床表现：
2． 做过何种仪器检查：
二、治疗情况：
1． 从未治疗； ① 是 ② 否 □
2． 现在（近一个月）的治疗情况：（如上一个回答“是”，则不再问2－4个问题）
（1）未服药
（2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：
3．近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）：
4．有无抗癫痫药物过敏史：（药名： ） 1＝有； 2＝无 □
5．复查医生结论： ①正规治疗 ②不正规治疗 □
***********************************************************************
三、诊断： 1.确诊癫痫， 符合入组标准
2.确诊癫痫，但不符合入组标准 □
3.排除癫痫诊断
四、发作类型（按1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会议提出的癫痫发作分类法确定）：
五、患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？ 1＝同意 2＝不同意 □
如同意参加治疗观察，病人或家长签名：_______________
六、入组病例编号： □□□□
复查医师： 复查日期： 年 月 日
医生随访表（表3）
第 次随访 □□
地区：1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖南 □□
7.山 东 8.甘肃 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.云南
（县）编号： □ （乡）编号： □ 病例编号： □□□□
姓名： 性别：1＝男 2＝女 □ 户主姓名：
年龄： （周岁）□□ 出生年月： 年 月 □□□□/□□
民族： 职业：_______________
身高： 厘米 □□□ 体重： 公斤 □□□
住址： 电话：
**************************************************************
一、 上次随访时间： 年 月 日 □□/□□/□□
二、 苯巴比妥剂量： 毫克/日 □□□
三、 自上次随访后强直－阵挛发作： 次 □□
四、 发作与以前比：
1. 仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐； 2. 意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；
3. 意识没有丧失，仅有肢体抽动； 4. 意识丧失和抽搐与以往一样。 □
五、 不良反应：（请在相应的位置打“√”，后面空格填写相应的数字）
┌────────────┬──────────────────────────────────┐
│ 不良反应 │ 不良反应程度 │
├────────────┼──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤
│ 困倦、嗜睡 │ 1＝无 │ 2＝轻度 │ 3＝中度 │ 4＝严重 │ □ │
├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 共济失调 │ 1＝无 │ 2＝轻度 │ 3＝中度 │ 4＝严重 │ □ │
├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 头晕 │ 1＝无 │ 2＝轻度 │ 3＝中度 │ 4＝严重 │ □ │
├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 头痛 │ 1＝无 │ 2＝轻度 │ 3＝中度 │ 4＝严重 │ □ │
├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 多动 │ 1＝无 │ 2＝轻度 │ 3＝中度 │ 4＝严重 │ □ │
├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 皮疹 │ 1＝无 │ 2＝轻度 │ 3＝中度 │ 4＝严重 │ □ │
├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 消化道症状 │ 1＝无 │ 2＝轻度 │ 3＝中度 │ 4＝严重 │ □ │
├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 忧郁、焦虑 │ 1＝无 │ 2＝轻度 │ 3＝中度 │ 4＝严重 │ □ │
└────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘
