▁▁▁▁省、自治区、直辖市食品药品监督管理局
(药品监督管理局)
年 月 日
附件4
式 样
制备美沙酮口服溶液备案批件
受理号: 受理日期: 年 月 日
批件号:省简称-年号-流水号
┌────────┬────────────────────────────────┐
│ 申 请 单 位 │ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 地 址 │ │
├────────┼────────────┬────────┬──────────┤
│ 邮 编 │ │ 电 话 │ │
├────────┼────────────┴────────┴──────────┤
│ 审 批 结 论 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 备 案 号 │省简称-MM-年号-流水号 │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 有 效 期 │ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 主 送 单 位 │ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 抄 送 单 位 │ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 说 明 │ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 备 注 │ │
└────────┴────────────────────────────────┘