（1）印鉴卡。
　　（2）加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件。
　　（3）卫生主管部门批准其开展药物维持治疗的证明文件。
　　美沙酮口服溶液配制单位应当仔细核实内容以及有关印鉴，审核无误后方可售予美沙酮口服溶液。
　　（三）美沙酮口服溶液的安全管理
　　1．美沙酮口服溶液配制单位应当按照《麻醉药品和精神药品管理条例》及国家食品药品监督管理局、铁道部、交通部、民航总局联合下发的《麻醉药品和精神药品运输管理办法》（国食药监安〔2005〕660号）的规定向所在地省、自治区、直辖市药品监督管理部门申领运输证明。
　　2．美沙酮口服溶液配制单位应当建立药物维持治疗机构供药档案，内容包括“印鉴卡”、美沙酮口服溶液采购明细等。
　　3．美沙酮口服溶液配制单位可以通过道路或铁路行李车将药品送到药物维持治疗机构，在药物维持治疗机构现场检查验收。药物维持治疗机构不得自行提货。
　　美沙酮口服溶液配制单位如果通过道路运送药品，应当采用封闭车辆，由专人负责押运，运输中途不得停车过夜。如采用铁路行李车运输，应当包装坚固，防止溶液泄漏。
　　4．药物维持治疗机构使用、储存美沙酮口服溶液应当符合《麻醉药品和精神药品管理条例》关于麻醉药品使用、储存的规定。

　　三、本规定自印发之日起施行。以往发布的戒毒治疗中麻醉药品和精神药品管理问题的规定与本规定不符的，以本规定为准。

　　附件：1．配制美沙酮口服溶液申请表
　　2．配制美沙酮口服溶液申报资料
　　3．美沙酮口服溶液试制批件
　　4．制备美沙酮口服溶液备案批件

　　附件1
　　配制美沙酮口服溶液申请表

　　受理日期：　　 年　　月　　日

┌───────┬───────────────────────────────────┐
│　 单位名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼────────────────────┬────┬─────────┤
│　 地　 址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮编　│　　　　　　　　　│
├───────┼──────┬────┬────────┼────┼─────────┤
│　 负 责 人　 │　　　　　　│　电话　│　　　　　　　　│　传真　│　　　　　　　　　│
├───────┼──────┼────┼────────┼────┼─────────┤
│　 联 系 人　 │　　　　　　│　电话　│　　　　　　　　│　传真　│　　　　　　　　　│
├───────┴──────┴────┴────────┼────┴─────────┤
│　　　　　预计本地区平均每日美沙酮维持治疗人数　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────┼──────────────┤
│　　　 预计本地区维持治疗每日美沙酮口服溶液需求量　　　 │　　　　　　　　 毫升　　　 │
├────────────────────────────┼──────────────┤
│　　　　　　美沙酮口服溶液配制单位现有库存量　　　　　　│　　　　　　　　 千克　　　 │
├────────────────────────────┼──────────────┤
│　　　　　　　　 申请购买美沙酮原料药量　　　　　　　　 │　　　　　　　　 千克　　　 │
├────────────────────────────┴──────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　 申请单位负责人签字：　　　　　　　　　 单位（盖章）　　　　　　　　　│
├───────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────────────────────────────┤
│省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
└───────────────────────────────────────────┘

第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页