填表时间： 年 月 日
填表说明：
1.此表由矿业权（储量）评估、评审机构填写，报工商登记所在地国土资源行政主管部门和行业自律组织各一份。
2.自查项目的时间范围：2004年1月1日至2006年3月31日期间提交评估报告的评估项目。
3.表中“项目名称”栏填写评估项目全称。“委托方”填写项目评估委托单位全称或个人姓名。
4.表中“3”栏，如所得项目为上级部门发文或有关人员打招呼而指定，则在栏内填“1”；否则不填。“4、5”栏填写方法同前。
5.表中“6”栏给予不正当利益金额：包括评估机构、个人给与相关单位和个人现金及其他物品折合的人民币。
6.表中“8”栏获取不正当利益金额：包括评估机构、个人获取的现金及其他物品折合的人民币。
7.表中“10”栏退回、没收金额：包括退回、没收的物品折合人民币的金额。
8.表中“11”栏纠正虚假评估挽回经济损失，指由于对发现的虚假评估进行纠正，避免了资产流失的金额。
9.表中“14、15”栏追究刑事责任包括：已判决的和已移送司法机关尚未判决的。
10.表中“16”栏批评教育的人数包括：通报批评、领导谈话批评、自我检查等情况。
11.金额保留4位小数。
附表十一 矿 业 权 （储 量） 评 估 （评 审） 机 构 自 查 自 纠 汇 总 表
填表单位（盖章）： 单位：个、万元
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│市（│ 项目数 │ 自查情况 │ 处理情况 │建立长效机制情况│备注│
│县）├──┬──┼──┬───┬──────┬──┼──┬──┬───┬───┬─┼──┬──┬──┤ │
│名称│项目│其中│由指│为获得│获得不正当利│其他│退回│纠正│党纪政│追究刑│批│撤销│拟出│已出│ │
│ │总数│存在│定而│项目而│ 益 │问题│没收│虚假│纪处分│事责任│评│影响│台行│台行│ │
│ │ │问题│获得│给予的├──┬───┤总数│不正│评估├─┬─┼─┬─┤教│公平│业自│业自│ │
│ │ │的项│项目│不正当│人数│ 金额 │ │当利│挽回│人│其│人│其│育│竞争│律文│律文│ │
│ │ │目总│总数│利益金│ │ │ │益金│经济│数│中│数│中│人│文件│件数│件数│ │
│ │ │ 数 │ │额总数│ │ │ │额总│损失│ │处│ │处│数│ 数 │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 数 │总数│ │级│ │级│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │以│ │以│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │上│ │上│ │ │ │ │ │
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│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │11│12│13│14│15│ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│合计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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填表时间： 年 月 日
填表说明：
1.此表在《矿业权（储量）评估、评审机构自查自纠调查表》基础上，由省国土资源部门汇总后报国土资源部和行业协会。
附表十二 国土资源部门矿业权评估（储量评审）确认（备案）自查自纠调查表
填表单位（盖章）： 单位：个、万元
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┃序号│ 评估、评审报告名称│评 │ 评估、评审机构│ 确认、备案申请人 │申请人对│ 自查情况 │ 处理情况 │ 备注 ┃
┃ │ │估 │ │ │评估结果│ │ │ ┃
┃ │ │评 │ │ │的要求（│ │ │ ┃
┃ │ │审 │ │ │高、低）│ │ │ ┃
┃ │ │目 ├────┬───┤ │ ├───┬────┬───────┬──┼────┬─────┬─────┬───────┬───┤ ┃
┃ │ │的 │ 名称 │ 性质 │ │ │是否存│是否存在│ 获取非法 │其他│退回没收│纠正虚假评│党政纪处 │追究刑事责任 │批评教│ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │在违反│利用职权│ │问题│不正当利│估挽回经济│ │ │育人数│ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │限问题│果谋取非│ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │法利益行│ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │为 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┬────┤ │ │ ├──┬──┼────┬──┤ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │人数│ 金额 │ │ │ │人数│其中│ 人数 │其中│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │处级│ │处级│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │以上│ │以上│ │ ┃
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┃ │ 1 │ 2 │ 3│ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃合计│项目数： │_____ │_____ │_____ │ ___________ │ ____ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃建立长效机制情况： │撤销影响公平竞争文件数 │ 拟出台文件数 │ 已出台文件数 ┃
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填表时间： 年 月 日
填表说明：
1.填表单位：此表由具有确认、备案权的省级国土资源部门和国土资源部填写。
2.自查项目的时间范围：2004年1月1日至2006年3月31日提交评估、评审报告的所有项目。
3.表中“7、8、11”栏自查情况中存在问题的填写方法，如有问题填写“1”，没有问题则不填。
4.表中“10”栏获取非法利益的金额：包括单位、个人非法获取的现金及其他物品折合的人民币。
5.表中“12”栏退回、没收金额：包括退回、没收的物品折合人民币的金额。
6.表中“16、17”栏追究刑事责任包括：已判决的和已移送司法机关尚未判决的。
7.表中“18”栏批评教育的人数包括：通报批评、领导谈话批评、自我检查等情况。
附表十三 国土资源部门委托矿业权（储量）评估（评审）自查自纠调查表
填表单位（盖章）： 单位：个、万元
┌─┬──────┬───────┬─────┬─────────┬──────────────────┬──┐
│序│评估、评审报│承办的评估机构│ 委托方式 │ 自查情况 │ 处理情况 │备注│
│号│ 告名称 │ ├─┬─┬─┼──┬────┬─┼──┬──┬────┬────┬──┤ │
│ │ │ │指│竞│其│是否│获取非法│其│退回│纠正│党纪政纪│追究刑事│批评│ │
│ │ │ │定│标│他│存在│ 利益 │他│没收│虚假│ 处分 │ 责任 │教育│ │
│ │ │ │ │ │ │利用├─┬──┤问│不正│评估├─┬──┼─┬──┤人数│ │
│ │ │ │ │ │ │职权│人│金额│题│当利│挽回│人│其中│人│其中│ │ │
│ │ │ │ │ │ │干预│数│ │ │益金│经济│数│处级│数│处级│ │ │
│ │ │ │ │ │ │评估│ │ │ │ 额 │损失│ │以上│ │以上│ │ │
│ │ │ │ │ │ │、评│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │审谋│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │取非│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │法利│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │益行│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ 为 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 1 │ 2 │3 │4 │5 │ 6 │7 │ 8 │9 │ 10 │ 11 │12│ 13 │14│ 15 │ 16 │ 17 │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│合│项目数： │ _____ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│建立长效机制情况│ 撤销影响公平竞争文件数 │ │拟出台文│ │已出台文│ │
│： │ │ │ 件数 │ │ 件数 │ │
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