单位领导：　　　　审核人：　　　　　　　　制表人：

表3　　　　　　　　 人身死亡事故调查报告书

　　1、企业详细名称　　　　　　　　　　　　　　 地址电话　　　　　　　　　　　　　　　
　　2、业别　　　　　　　　 隶属关系：
　　直接主管部门
　　3、发生事故日期　　　年　　月　　日　　 时　　 分　　 车间（工地、工区、队）
　　4、事故类别　　　　　　　　　　　　　　　主要原因分析
　　5、这次事故伤亡情况：死亡　　　　人　　重伤　　　　人　轻伤　　　　 人

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┃ 姓名 │　伤害情况　│ 工种及 │ 性别 │年龄│　本工种　│受过何种安│估计财务│ 附注 ┃
┃　　　│（死、重、轻│ 级　别 │　　　│　　│　工　龄　│全教育　　│损失　　│　　　┃
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　　6、事故的经过和原因：
　　7、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人：

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