四、保荐机构申请人的指定联络人
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┃姓名 │职务 │联系电话 │身份证号码 ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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五、保荐机构申请人董事、监事及其他高级管理人员
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┃姓名 │性别 │出生年月 │学历 │职务 │联系电话 │身份证号码 ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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本表后附上述人员的个人简历（需突出从事证券业务的经历）。
六、拟推荐的保荐代表人
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┃姓名 │性别 │出生年月 │学历 │职务 │联系电话 │身份证号码 ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼───┼───────┼───┼────┼──────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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本表后附上述人员的个人简历（需突出从事投资银行业务的经历）。
七、对照《
证券发行上市保荐制度暂行办法》，逐一说明是否存在不得注册登记为保荐机构的情形
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┃ 事项 │ 情形 │ 说明 ┃
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┃1、是否为综合类证券公司 │□是 │ ┃
┃ │□否 │ ┃
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┃2、保荐代表人数量是否不 │□是 │ ┃
┃少于两名 │□否 │ ┃
┠────────────┼──────┼──────────────────────┨
┃3、公司治理结构是否不存 │□是 │ ┃
┃在重大缺陷、风险控制制度│□否 │ ┃
┃不健全或者未有效执行的情│ │ ┃
┃况 │ │ ┃
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┃4、是否最近二十四个月未 │□是 │ ┃
┃因违法违规被中国证监会从│□否 │ ┃
┃名单中去除 │ │ ┃
┠────────────┼──────┼──────────────────────┨
┃5、是否不存在中国证监会 │□是 │ ┃
┃规定的其他不得注册登记为│□否 │ ┃
┃保荐机构的情形 │ │ ┃
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八、对照《
证券发行上市保荐制度暂行办法》，逐一说明下列事项：
（一）保荐工作内部控制体系的建立情况；
（二）证券发行上市尽职调查制度的建立情况；
（三）对证券发行上市申请文件的内部核查制度的建立情况；
（四）持续督导制度的建立情况；
（五）持续培训制度的建立情况；
（六）保荐档案制度的建立情况；
（七）中国证监会规定的其他事项。
九、需要申报的其他重要事项
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┃ 申报事项 │ 说明 ┃
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┃1 │ ┃
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┃2 │ ┃
┠─────────────┼──────────────────────────┨
┃3 │ ┃
┠─────────────┼──────────────────────────┨
┃ │ ┃
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本表后应附上述各项的证明文件和相关资料。
全体董事对本表及其证明文件和相关资料予以确认，亲笔签名。保荐机构申请人加盖公章。
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┃全体董事签名 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ 年 月 日┃
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┃ │ ┃
┃保荐机构申请人公章 │ 年 月 日┃
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