病例或疑似病例报告表
报告单位（公章）： 省（自治区、直辖市）卫生厅局
负责人签字： 报告日期： 年 月 日
┌──┬──┬──┬──┬──┬────┬───┬──┬──┬──┬──┐
│姓名│性别│年龄│职业│国籍│工作单位│接触史│入院│住院│出院│诊断│
│ │ │ │ │ │或住址 │ │时间│医院│时间│情况│
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴────┴───┴──┴──┴──┴──┘
注：1、国籍一栏是指中国或其他国家。如外国国籍华裔，或台湾、香港、澳门人士请在备注栏中注明“华裔”、“台湾”、“香港”或“澳门”。
2、接触史请说明诊断或疑诊的流行病学依据
3、诊断情况栏请填入是诊断病例或疑似病例。
4、患者身份特殊者，请在备注栏中注明。有其他需要特殊说明的情况，也请在备注栏中注明。
附件3： 传染性非典型肺炎统计表
报告单位（公章）： 省（自治区、直辖市）卫生厅局
负责人签字： 报告日期： 年 月 日
┏━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃病例│ 新增病例（人） │ 累计病例（人） │ 累计出院（人） │ 累计死亡（人） │现住院 ┃
┃种类│ │ │ │ │（人） ┃
┠──┼─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┼─┬──┨
┃ │合│医│学│外│港│合│医│学│外│港│合│医│学│外│港│合│医│学│外│港│合│正使┃
┃ │计│护│生│籍│澳│计│护│生│籍│澳│计│护│生│籍│澳│计│护│生│籍│澳│计│用呼┃
┃ │ │人│ │ │台│ │人│ │ │台│ │人│ │ │台│ │人│ │ │台│ │吸机┃
┃ │ │员│ │ │ │ │员│ │ │ │ │员│ │ │ │ │员│ │ │ │ │ ┃
┠──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┨
┃诊断│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃病例│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┨
┃疑似│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃病例│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━━┛
