A.接触方式：a.与病人同进餐 b.与病人同处一室 c.与病人同一病区 d.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 e.接触病人分泌物、排泄物等 f.诊治、护理 g.看望 i.其他接触：
B.接触地点：a.家 b.工作单位 c.学校 d.集体宿舍 e.医院 f.室内公共场所d.其他
C.接触频率描述：a.经常 b.偶而
D.接触时场所通风情况：a.良好 b.不良（未开门开窗 布局不好不利通风）
E.接触时有无戴口罩：a.无 b.一次性 c.十二层棉纱式 d.b+c；
F.接触时有无戴手套：a. 无 b. 有
G.接触后有无洗手： a. 无 b.每次都消毒 c.每次都洗但不消毒 d.经常洗 e.偶尔洗
H.请描述接触时病人的状态：
2.发病前2周有无外出史： a.有 b.无c.不详
如果有，则（具体地点、时间）：
a.去过外市（ ）b. 医院（ ）
c.农贸市场（ ）d.有外地人到家中（ ）
e.其它（ ）
3.患者环境卫生状况
1)住宅周围卫生
农贸市场：a.无 b.有 如果有，则距离为 米。主要禽畜品种：
禽畜养殖场所：a.无 b.有 如果有，则距离为米。主要品种：
其他（如有无异常发病死亡等）
2)病房情况
A.通风情况：a.通风良好 b.通风不良（未开门开窗、布局不好不利通风）
B.发病前5天开窗情况：a.经常 b.偶尔 c.不开
C.近期如使用空调， 小时/天；空调种类：a.中央 b.分体
3)工作场所情况：
4.发病后2周病例的接触者情况：
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┃ 类别 │ 人数 │发病人数│ 发病者情况（姓名、与患者关系、接触时间、发病时间） ┃
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┃ 家属 │ │ │ ┃
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┃ 亲友 │ │ │ ┃
┠───┼───┼────┼──────────────────────────────┨
┃ 同事 │ │ │ ┃
┠───┼───┼────┼──────────────────────────────┨
┃ 医务 │ │ │ ┃
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＜/ptr＞
5.如为医疗机构工作人员，填写本项：
(1)最早接触病人时间： 年 月 日，最近一次接触病人时间： 年 月 日。
(2)发病前两周内与同类肺炎病例接触程度（可选多项）：
a． 抢救AP病人或与AP病人直接近距离接触；
b． 每日常规进入有AP病人的病房或ICU；
c． 偶尔进入有AP病人的病房或ICU；
d． 在有AP病人的病区工作，未进入病房，未与病人直接接触；
e． 在其它病区（非AP病人隔离区）工作。
6.发病前2周内接触动物（禽鸟类、罕见动物等）情况：
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┃ 接触动物情况 │ 接触方式 ┃
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┃时间│ 地点 │动物名称│ 购销 │ 饲养 │ 屠宰 │ 烹饪 │ 生吃 │ 玩耍 │ 观赏 │ 其他 ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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