附表三： 公路、水运工程试验检测人员
资格复查申请表
单 位 _______________________
姓 名 _______________________
现有类别 _______________________
现有资格 _______________________
申请时间 _______________________
中华人民共和国交通部印制
年 月 日
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┃ 姓名 │ │ 性别 │ │ 出生年月日 │ │ ┃
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┃毕业院校、专业 │ │ 近期免冠 ┃
┠────────┼──────────┬────────┬──────┤ 二寸照片 ┃
┃毕 业 时 间 │ │参加工作时间 │ │ ┃
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┃现 任 职 务 │ │从事试验检测年限│ │ ┃
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┃最高技术职称 │ │评 定 时 间 │ │ ┃
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┃ 所 在 单 位 │ ┃
┃ 通 信 地 址 │ ┃
┃ 联 系 电 话 │ ┃
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┃批准的试验检测类别、资格、 │ ┃
┃批准时间及证书编号 │ ┃
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┃申请复查业│ 试验检测专业 │ ┃
┃务范围 │ │ ┃
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┃上次复查后│ ┃
┃受过何种奖│ ┃
┃励和处罚 │ ┃
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┃历次审批、│ ┃
┃注销情况 │ ┃
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┃ 审批或上次复查后的试验检测工作经历 ┃
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┃曾试验检测过的工程│所在试验检测机构│ 本人的 │ 试验检测工 │ 试验检测 ┃
┃或产品名称 │名称 │ 工作内容 │ 作起迄时间 │ 工作效果 ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
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┃对申请复查的试验检│ ┃
┃测专业做过的主要贡│ ┃
┃献 │ ┃
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┃试验检测工作中有无│ ┃
┃发生过事故或造成损│ ┃
┃失，原因及处理决定│ ┃
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┃ 有 关 证 明 材 料 ┃
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┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃所在试验检测机│ ┃
┃构初审意见 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ 公 章 ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃公路、水运工程│ ┃
┃质量监督部门审│ ┃
┃查意见 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ 公 章 ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃公路、水运工程│ ┃
┃试验检测人员资│ ┃
┃质主管部门审批│ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ 公 章 ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ 批准文号 │ │ 批准日期 │ │ 证书编号 │ ┃
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