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　　此致
　　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人签名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　答辩单位签章
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　附：１．本状副本一式　　份。
　　　　２．证据材料　　份。

　　　　　　　　　　 劳动保障部门重大行政复议决定备案表

　　＿＿＿＿＿＿＿：（复议机关全称）

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│　本年度　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 备案序号 │　　　　　　　　（复议机关简称）劳社复备字〔　〕第　号　│
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│　 案由　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　申请人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 被申请人 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　第三人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 受理日期 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│承办单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│和承办人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 简要 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 案情 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 及有 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 关情 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 况说 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　明　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 处理 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 结果 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 结案日期 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 是否涉诉 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 诉讼结果 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 报送日期 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　填表人签章　　　处（科）负责人签章　　　单位负责人签章　　　　　│
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