申请时间：
申请地点：
其他在场人：
申请人：（姓名，性别，工作单位，住址，联系电话等）
复议请求：
主要事实和理由：
记录人签章：
本记录我已看过（或向我宣读过），与我讲的一样。
申请人签章：
年 月 日
＿＿＿＿＿＿＿＿＿（复议机关全称）
劳动和社会保险行政复议案件受理审批表
┌──────┬───────────────────────────┐
│ 案由 │ │
├──────┼───────────────────────────┤
│ 申请人 │ │
├──────┼───────────────────────────┤
│ 被申请人 │ │
├──────┼───────────────────────────┤
│ 第三人 │ │
├──────┴┬──────────────────────────┤
│ 接到申请时间 │ 年 月 日 │
├────┬──┴──────────────────────────┤
│ 案情 │ │
│ 摘要 │ │
├────┼─────────────────────────────┤
│ 业务机 │ │
│ 构意见 │ 单位 负责人签章 年 月 日 │
├────┼─────────────────────────────┤
│ 法制机 │ │
│ 构意见 │ 负责人签章 年 月 日 │
├────┼─────────────────────────────┤
│ 复议机 │ │
│ 关意见 │ 负责人签章 年 月 日 │
└────┴─────────────────────────────┘
劳动和社会保险行政复议受理通知书（一）
（送达申请人）
（复议机关简称） 劳社复受字〔 〕 第 号
＿＿＿＿＿＿＿＿（申请人）：
你（们、单位）不服＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（被申请人）＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿（具体行政行为），申请行政复议的申请书收悉。经审查符合《
行政复议法》第 条规定，决定予以受理。
特此通知。
复议机关签章
年 月 日
劳动和社会保险行政复议受理通知书（二）
（送达被申请人）
