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│ 劳动和社会保障行政复议卷宗 │
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│ （复议机关简称）劳社复受（不受）字〔 〕第 号 │
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│ 案由 │ │
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│ 申请人 │ │
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│ 被申请人 │ │
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│ 第三人 │ │
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│ 承办单位 │ │
│ 及承办人 │ │
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│ 处理结果 │ │
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│ 受理日期 │ 年 月 日 │
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│ 结案日期 │ 年 月 日 │
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│ 归档日期 │ 年 月 日 │
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│ 归档号数 │ 总第 号 │
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│ 本卷页数 │ 共 页 │
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劳动和社会保险行政复议申请书
申请人：姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式（法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务）
被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务。
申请人不服被申请人＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。
复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
主要事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
此致
（劳动保障复议机关名称）
申请人： （签名或盖章）
年 月 日
附：１．申请书副本 份
２．其他有关材料 份
劳动和社会保险行政复议申请笔录
