记录人：

　　如版面不够，请另附纸张。（后同）
　　注：１．此表由投诉方填写；
　　　　２．此表一式三份，其中一份由道路运政机构负责在十个工作日内送达另
　　　　一方当事人。

附件二　　　　　　　　　汽车现场拆检记录

┌─────┬─────────────────────────────┐
│ 拆检目的 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┴───┬────────┬───────┬────────┤
│ 参加人员（签名） │　　　　　　　　│　申请拆检人　│　　　　　　　　│
├─────────┴─┬──────┴───────┴────────┤
│　　 受理拆检单位　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┬──┬────┼───────────────────────┤
│ 时间 │　　│　地点　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┴──┴────┴───────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　拆检照片及其它证明资料　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──┬────────────────────────────────┤
│记录│ 拆检部位、机械损害情况、发现异常情况、拆检情况和结论记录：　　 │
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理拆检单位公章：　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人（签字）：　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　日　 │
└──┴────────────────────────────────┘

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