填报人＿＿＿＿　　　　填报日期：　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报单位（印章）

附表２　　　＿＿月（双月）基础免疫接种情况统计表

　　　　　　　　　　　　　（省、地县汇总用）

　　＿＿＿＿省＿＿＿＿地＿＿＿＿县；
　　上一年省（地／县）人口总数＿＿＿＿人；
　　出生率＿＿＿＿‰

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　　　　　｜国际　｜人｜　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　｜
　单　位　｜　　　｜　｜　　本月应接种人数　　｜　　本月实际接种人数　｜
　　　　　｜编码　｜口｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
（县或乡）｜　　　｜　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜
　　　　　｜（县）｜数｜ BCG｜ OPV｜ DPT｜ MV ｜ BCG｜ OPV｜ DPT｜ MV ｜
－－－－－｜－－－｜－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜
　　　　　｜　　　｜　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜
－－－－－｜－－－｜－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜
　　　　　｜　　　｜　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜
－－－－－｜－－－｜－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜
　　　　　｜　　　｜　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜
－－－－－｜－－－｜－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜
　　　　　｜　　　｜　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜
－－－－－｜－－－｜－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜
　合　计　｜　　　｜　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜
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　　续上表
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　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　
　　累计应接种人数　　｜　　累计实际接种人数　
－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－
　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　
BCG ｜OPV ｜DPT ｜ MV ｜BCG ｜OPV ｜DPT ｜ MV
－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－
　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　
－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－
　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　｜　　
－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－
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