注：栏目不够请另附页
附表２—６ 提交文件、证件和上级主管部门意见
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申请母婴保健技术｜
服务执业许可登记｜
提交的文件、证件｜
名称 ｜
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｜
上级主管部门签署｜
｜
意 见 ｜
｜ 年 月 日 （章）
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附表２—７ 审查、主管领导意见、局长核批
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｜
审查 ｜
｜
｜
人员 ｜
｜
｜
意见 ｜
｜ 签字： 年 月 日
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｜
主管领 ｜
｜
导意见 ｜
｜ 签字： 年 月 日
－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
局长 ｜
｜
核批 ｜
｜ 签字： 年 月 日
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附表２—８ 核准登记事项
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登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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医疗保健机构类别： ｜名称：
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地址： 邮编：□□□□□□
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法定代表人（主要负责人）： ｜所有制形式：
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服务对象：
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服务方式：
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申请技术服务审批项目：
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核准技术服务许可项目：
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附表２—９ 核发《母婴保健技术服务
执业许可证》及归档、公告情况
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批准文号｜ ｜核准日期｜
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领证人签字： 领证日期：
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发证人签字： 发证日期：
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登记文件、｜
证件、资料｜
归档情况 ｜ 档案管理人员签字： 年 月 日
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医疗保健 ｜
机构开展 ｜
母婴保健 ｜
技术服务 ｜
登记、公 ｜
告、刊登 ｜
情况记录 ｜ 记录人签字： 年 月 日
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备 ｜
｜
注 ｜
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附表３： 母婴保健技术服务执业许可申请回执
编号：
＿＿＿＿＿＿＿：
年 月 日报我处（科）《母婴保健技术服务执业许可申请收到》。请于日内做好接受考核准备，定于 月 日上、下午前去你院实地考核。
申请技术服务项目：
考核项目如下：
此复
＿＿＿＿＿＿＿妇幼处（科）章
年 月 日
附表４： 母婴保健技术服务执业许可批准书
批准文号： 字 （ ） 第 号
＿＿＿＿＿＿＿＿：
经核准同意开展下列技术服务项目：
１、婚前医学检查
２、结扎手术
３、终止妊娠手术
４、产前诊断
５、遗传病诊断
６、
７、
本批准书有效期自 年 月 日起，
至 年 月 日止。
批准机关： （章）
年 月 日
附表５： 母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申 请 单 位 （章）
法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表５—１ 填表说明
