申请单位： （章）
年 月 日
附表２ 母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 字 （ ） 第 号
中华人民共和国卫生部制
附表２—１ 填表说明
１．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
２．医疗机构代码 按照卫统发（１９９１）第６号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
３．附表２—２ 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
４．附表２—２ 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
５．附表２—２ 服务对象 填写要求同４。
６．附表２—２ 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
７．附表２—３ 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
８．附表２—３ 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
９．附表２—４ 在每项空格中填写相应项目的人数。
１０．附表２—４ 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
１１．附表２—５ 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表２—２ 医疗保健机构简况
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机构名称 ｜机构评审批准等级： 级 等
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登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□
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所有制形式（１）全民（２）集体（３）私人（４）中外合资合作（５）其他（ ）
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隶属 （１）中央属 （２）省、自治区、直辖市属 （３）直辖市区、省辖市、地区（
盟）属关系 （４）省辖市区、地辖市属 （５）县（旗）属 （６）街道办事处属 （
７）乡（镇）属 （８）村属 （９）其他 （ ）
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主管单位名称
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服务对象（１）社会（２）内部（３）境外人员（４）社会＋境外人员 （ ）
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机构地址
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电话 ｜传真 ｜邮政编码 □□□□□□
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｜姓名 性别 □男□女 ｜ ｜姓名 性别 □男□女
法 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－
定 ｜出生年月 专业 ｜要｜出生年月 专业
代 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜负｜－－－－－－－－－－－－－－
表 ｜职务 职称 ｜责｜职务 职称
人 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－
｜最高学历 ｜ ｜最高学历
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服务方式 □社区母婴保健□门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
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床位数
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备注
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附表２—３ 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
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代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
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□０１． 妇女保健科 □０６． 内科
□０１．０１ 青春期保健
□０１．０２ 围产期保健 □０７． 外科
□０１．０３ 更年期保健
□０１．０４ 妇女心理行为 □０８． 眼科
□０１．０５ 妇女营养
□０１．０６ 女职工职业保健 □０９． 耳鼻咽喉科
□０１．０７ 其他
□１０． 口腔科
□０２． 儿童保健科
□０２．０１ 集体儿童保健 □１１． 皮肤科
□０２．０２ 儿童生长发育
□０２．０３ 儿童营养 □１２． 精神科
□０２．０４ 儿童心理行为
□０２．０５ 儿童五官保健 □１３． 传染科
□０２．０６ 儿童康复
□０２．０７ 其他 □１４． 麻醉科（手术室）
□０３． 婚检专科 □１５． 医学检验科
□０３．０１ 男性婚检 □１５．０１ 常规检验
□０３．０２ 女性婚检 □１５．０２ 生化检验
□１５．０３ 内分泌检验
□０４． 妇产科 □１５．０４ 临床免疫
□０４．０１ 妇科 □１５．０５ 遗传检验：细胞检验
□０４．０２ 产科 分子检验
□０４．０３ 计划生育 □１５．０６ 其它
□０４．０４ 内分泌
□０４．０５ 生殖健康 □１６． 病理科
□０４．０６ 其他
□１７． 医学影像科
□０５． 儿科 □１７．０１ Ｘ线诊断专业
□０５．０１ 新生儿急救 □１７．０２ 超声诊断专业
□０５．０２ 小儿传染病 □１７．０３ 心电诊断专业
□０５．０３ 小儿消化 □１７．０４ 脑电及脑血流图诊断专业
□０５．０４ 小儿呼吸 □１７．０５ 神经肌肉电图专业
□０５．０５ 小儿心脏病 □１７．０６ 其它
□０５．０６ 小儿肾病
□０５．０７ 小儿血液病 □１８． 中医科
□０５．０８ 小儿神经病学
□０５．０９ 小儿内分泌 □１９． 其它
□０５．１０ 小儿遗传病
□０５．１１ 小儿免疫
□０５．１２ 小儿营养不良性疾病防治
□０５．１３ 其它
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