下列署名者，均经各自政府正式授权，特签署本议定书，以昭信守。

附件：　　　 油污损害民事责任保险或其他经济担保证书

　　按照《１９９２年国际油污损害民事责任公约》第Ⅶ条规定的颁发。

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│船　　名│　 船舶编号或呼号　 │　船籍港　│　 所有人名称和地址　　 │
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　　兹证明，上述船舶具有满足《１９９２年国际油污损害民事责任公约》第Ⅶ条要求的有效保险单或其他经济担保。
　　担保类别＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　担保期限＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　保险人和／或担保人的名称和地址
　　名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　本证书的有效期至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿止由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿政府颁发或认证
　　　　　　　　　　　　　　　（国家全称）
　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日于＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（地点）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　颁发或认证官员的签字和职务
　　说明：

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