附件２： 《保险兼业代理人资格申报表》填写说明
一、保险公司部分
１、表号：按照各公司规定的编号方式准确填写，对于每一家保险公司而言，该表号应具有惟一性。
２．保险机构名称：填写签订代理合同的保险机构名称，按照《经营保险业务许可证》上核准的全称填写。
３．机构性质：是指公司经营业务的性质，分为“产险公司”和“寿险公司”。
４．公司代码：按照中国保监会〔１９９９〕５３号文核准的保险公司统一代码填写（有关代码表附后）。中国太平洋保险公司和中国平安保险公司应按照产、寿险分别填写不同代码。
５．主要负责人：填写上述保险机构的正职负责人或主持全面工作的副职负责人的姓名。
６．机构地址：按照《经营保险业务许可证》上核准的营业地址填写。
７．行政区划代码：按照国家标准的行政区划代码表，填写机构所在地的代码。行政区划代码要根据统一下发的标准填写，不得随意更改。
８．机构电话：填写机构对外联系的一个常用电话号码。
二、兼业代理人部分
１．兼业代理人名称：按照工商营业执照上核准的全称填写。
２．所属行业：按照附件所列的行业代码表填写所属行业。
３．行业代码：按照附件所列的行业代码表填写其代码。
４．单位负责人：按工商营业执照上核准的法定代表人或负责人的姓名填写。
５．代理业务负责人：填写该兼业代理企业中保险代理业务负责人员的姓名。
６．工商执照编号：按照工商营业执照的“证照号码”填写。
７．组织机构代码：《中华人民共和国组织机构代码证》由国家技术监督局核发，组织机构代码是组织机构在中华人民共和国境内惟一的、始终不变的法定代表代码标识，组织机构代码共９位数（第八位与第九位之间有一小横线）。该代码在兼业代理人管理中起十分重要作用，必须准确填写，不得自行编写。
８．主营业务：按工商营业执照上核准的业务经营范围详细填写。
９．地址：填写工商营业执照上核准的法定营业地址。
１０．电话：填写企业对外联系的一个常用电话号码，或者是保险代理业务的专用电话号码。
三、代理险种部分
１．选择与兼业代理人的业务经营范围直接相关的险种，如果在表上已经列明的，直接在其前面的方框内打对号，如果没有列明的，则在其他险种处写明。选择险种严忌盲目性，否则容易导致代理关系的不成立。
２．兼业代理人主营业务与代理险种相关性说明：说明兼业代理人主营业务与险种之间存在的逻辑上与法律责任上的必然联系，也可以具体表述为其主营的生产、制造、销售或服务的产品，在全部经营活动中所占有的比例，以及与代理险种之间的直接关联性。
四、兼业代理人申明
在“签署人”、“职务”、“日期”这三栏中以正楷填写，对兼业代理人盖章栏内可以填写其规范的全称，同时加盖该企业的单位公章，不得使用部门印章。
根据规定，任何一个兼业代理人不得同时与四家以上的保险公司建立兼业代理关系（其中经营人身保险业务的公司不超过一家），为此，在兼业代理人申明中增加了此项内容，如果申报的代理关系数量超过规定，则该兼业代理资格及所有申报的兼业代理关系将不予核准。
五、保险机构的意见
根据保险公司有关规定，具有核准保险代理合同权限的相应公司的审核意见，要明确表示同意或不同意，由负责人签署，注明年月日，并加盖印章。
六、保险监管部门审核意见
由保险监管部门填写。
重点提示：
兼业代理人组织机构代码是实行电脑化管理的重要参数，必须准确填写，不得自行编写；
行政区划代码是对各保险公司进行数据合并的惟一参数，要根据统一下发的标准填写，不得随意更改。
所有单位的名称，需按照其证照上的全称填写。
兼业代理申报机构的主营业务范围，应根据工商营业执照上的经营范围详细填写。
附件３： 保险兼业代理人资格申报表（样表）
０００３
表号：＿＿＿＿＿＿
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│保险机构名称 │中国人寿保险公司济南市历下区支公司 │
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│机构性质 │寿险公司 │公司代码 │3002 │
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│主要负责人 │纪海文 │
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│机构地址 │济南市湖山路28号 │
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│行政区划代码 │370102 │
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│机构电话 │0531--6939334 │
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│兼业代理人名称 │山东康辉国际旅行社有限公司 │
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│所属行业 │旅游业 │ 行业代码 │8000 │
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│单位负责人 │柳亚男 │
├──────────┼───────────────────────┤
│代理业务负责人 │万东林 │
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│工商执照编号 │3700001800093--1 │
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│组织机构代码 │7 │0 │6 │2 │0 │0 │7 │3 ├───┤ 3 │
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│主营业务 │许可范围的旅游及出境旅游代办业务，人员培训及信│
│ │息咨询服务；宾馆管理；旅游商品的开办、销售。 │
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│地址 │济南市经十路27号 │
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│电话 │0531--2967664 │
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│ 代理险种 │
│ （在列明险种前的□内打√，未列明的在“其他险种”栏中写明） │
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│ │□机动车辆险 □企业财产险 □家财险 □货运险 │
│财产险类│□船舶险 □建安工险 □仓储货物的财产保险 │
│ │□与贷款项目有关的财产保险 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ │其他险种： │
├────┼─────────────────────────────┤
│ │□长期寿险 □健康险 □人身意外险 □航意险│
│人身险类│□住宿旅客平安险 □旅客平安险 │
│ ├─────────────────────────────┤
│ │其他险种： │
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│ 兼业代理人主营业务与代理险种相关性说明 │
├──────────────────────────────────┤
│ 该旅行社主要从事旅游代办业务，有足够规模的主营业务，便于为旅客出│
│游时办理相关保险。 │
├──────────────────────────────────┤
│ 兼业代理人申明 │
├──────────────────────────────────┤
│ １．一单位所提供的全部证明文件和资料真实、准确，并对此负全部责任│
│； │
│ ２．本单位承诺在兼业代理保险业务期间，遵守国家的法律、法规、国家│
│保险监管机关的有关行政规章、规定，监督本单位内从事保险代理的人员信守│
│有关规章和守则，在保险机构委托的代理范围内开展活动，并服从国家保险监│
│管机关的管理。 │
│ ３．本单位承诺不同时与超过四家的保险公司建立保险兼业代理关系（其│
│中经营人身险业务的保险公司不超过一家）。 │
│ │
│ 兼业代理人（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ 签署人：＿＿＿＿＿ 职务：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿年＿＿月＿日│
│ │
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│ │ 我司拟与山东康辉国际旅行社有限公司建立保险兼业代理关│
│ │系。 │
│保险公司意见│若该公司能作为我司代理，我司将给予必要的业务培训。 │
│ │ │
│ │ 纪海文 1999 5 29 │
│ │负责人签字：＿＿＿＿＿ ＿＿年＿月＿＿日 │
│ │ （盖章） │
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│保险监管部门│ │
│审核意见 │ ＿＿年＿＿月＿＿日 （盖章）│
│ │ │
│ │ 兼业代理人编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
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│ │１．以下材料作为本表必需附件：兼业代理人营业执照副本及│
│ │企业组织机构代码证的复印件； │
│ 备注 │２．原已经申领《经营保险代理业务许可证（兼业）》的，将│
│ │该许可证复印件作为附件。 │
│ │３．本表一式两份，一份报保险监管部门，一份留申报公司存│
│ │档。 │
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