２被检单位联系人
姓名：＿＿＿＿＿＿职称：＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿
３样车情况
样车型号：＿＿＿＿＿底盘号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
发动机型号：＿＿＿＿＿＿＿发动机号：＿＿＿＿＿
发动机功率：＿＿＿＿＿＿＿＿
已行驶里程：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
发动机生产厂家：＿＿＿＿＿＿＿＿
样车生产日期：（或编号）＿＿＿＿＿商标：＿＿＿＿
４点火系统配置情况
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│ 名称 │规格型号│生产厂家│抑止措施或参数│
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│分电器 │ │ │ │
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│火花塞 │ │ │ │
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│点火线 │ │ │ │
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│点火线圈│ │ │开磁路 闭磁路│
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５提供样车测视外观照片５张
６送样时间：＿＿年＿＿月＿＿日 送样人：＿＿＿＿
７收样时间：＿＿年＿＿月＿＿日 收样人：＿＿＿＿
序号１２
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│ 试验名称：轻型汽车排气污染 │
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│ 依据标准：ＧＢ１４７６１．１－９３、ＧＢ１１６４２－８９ │
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│厂家需│车辆类型： │（车辆总质量） │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│提供的│样车生产厂家 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│参 数│样车型号及商标 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │样车底盘号： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │发动机生产厂： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │发动机型号： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │样车发动机号： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │车辆整备质量 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │分电器型式（有、无触点） │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │分电器型号及生产厂 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │点火线圈型号及生产厂 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │化油器型式 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │化油器生产厂 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │汽油喷射装置的型号及生产厂 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │（柴油车）油泵型号及生产厂 │ │
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２样品情况：样车一辆
序号１３
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│ 试验名称：汽车曲轴箱污染物排放 │
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│ 依据标准：ＧＢ１４７６１．４－９３、ＧＢ１１３４０ │
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│厂家需│车辆类型： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│提供的│样车生产厂家 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│参 数│样车型号及商标 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │样车底盘号： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │发动机生产厂： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │发动机型号： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │样车发动机号： │ │
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２样品情况：样车一辆或样机一台
序号１４
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│ 试验名称：汽油车怠速排气污染物 │
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│ 依据标准：ＧＢ１４７６１．５－９３、ＧＢ／Ｔ３８４５ │
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│厂家需│车辆类型： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│提供的│样车生产厂家 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│参 数│样车型号及商标 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │样车底盘号： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │发动机生产厂： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │发动机型号： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │样车发动机号： │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │怠速转速 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │化油器型式 │ │
│ ┝━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┥
│ │化油器生产厂 │ │
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│ │汽油喷射装置的型号及生产厂 │ │
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