单位负责人签章： （处）科负责人签章： 制表人签章： 报出日期： 年 月 日
表３ 企业职工伤亡事故登记表
１．事故发生地点：＿＿＿＿厂（矿）＿＿＿＿车间（区、队）＿＿＿＿工段＿＿＿＿班组＿＿＿＿岗位（工作点面）
２．事故发生时间： 年 月 日 班 时 分
３．作业种类：
４．起因物：
５．事故类别：
６．事故原因： 其中直接原因：
７．事故严重级别：
８．伤亡人员情况：
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姓｜性｜年｜文化｜用工｜工｜级｜本工种｜安全教｜伤害｜伤害｜损失工｜备注
名｜别｜龄｜程度｜形式｜种｜别｜工龄 ｜育情况｜部位｜程度｜作日 ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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９．本次事故损失工作日总数：
１０．本次事故经济损失（元）： 其中直接经济损失（元）：
１１．事故简要经过：
１２．预防事故重复发生的措施：
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措施名称 ｜ 执行措施负责人 ｜ 完成期限 ｜ 验收人
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｜ ｜ ｜
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１３．对事故责任者的处理意见：
单位负责人签章： 制表人签章： 填报日期： 年 月 日
说明：本表式提供企业建立伤亡事故管理台帐使用。有关项目的填写要求见《
企业职工伤亡事故统计报表制度》和有关规范、标准；其中“事故严重级别”指重大死亡事故、死亡事故、重伤事故、轻伤事故，其解释见《报表制度》。
表４ 企业职工伤亡事故调查报告书
１．企业详细名称： 地址： 电话：
２．经济类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门：
３．事故发生时间： 年 月 日 班 时 分
４．事故地点：
５．事故类别：
６．事故原因： 其中直接原因：
７．事故严重级别：
８．伤亡人员情况：
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姓｜性｜年｜文化｜用工｜工｜级｜本工种｜安全教｜伤害｜伤害｜损失工｜死亡者死｜备注
名｜别｜龄｜程度｜形式｜种｜别｜工龄 ｜育情况｜部位｜程度｜作日 ｜亡原因 ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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９．本次事故损失工作日总数：
１０．本次事故经济损失（元）： 其中直接经济损失（元）：
１１．事故详细经过：
１２．事故原因分析：
１３．预防事故重复发生的措施：
１４．事故责任分析和对责任者处理意见：
１５．附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）：
１６．参加调查人员：
负责人＿＿＿＿＿
制表人＿＿＿＿＿
