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｜姓名｜ ｜性别｜ ｜年龄｜ ｜ 使用说明：
｜－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜ １、行政编制人民警
｜籍贯｜ ｜原工作单位｜ ｜ 察病故通知书发送机关填
｜－－｜－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－｜ 写家属居住地的县（市、
｜职务｜ ｜级别｜ ｜ 区）
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ２、非行政编制人民警
｜工｜ ｜察病故通知书发送机关填写
｜资｜ ｜本单位发放抚恤金的部门。
｜项｜ ｜
｜目｜ ｜
｜及｜ ｜
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜额｜ 合计 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜参｜ ｜
｜加｜ ｜
｜工｜ ｜
｜作｜ ｜
｜简｜ ｜
｜历｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜病故时间、地点｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓 名｜ ｜与病故者关系｜ ｜
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜一｜ 家属姓名｜与病故者关系｜发放金额（元）｜
｜次｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜性｜ ｜ ｜ ｜
｜抚｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜金｜ ｜ ｜ ｜
｜的｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜发｜ 发放机关｜ 经办人 ｜ 发放时间 ｜
｜放｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜备考｜ ｜
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