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｜ 人民警察病故证明书 ｜
｜ ｜
｜ （ 字第 号） ｜
｜ 同志于 年 月 日参加 ｜
｜ 革命工作， 年 月 日在 因 ｜
｜ 逝世。希望遗属化悲痛为力量， ｜
｜ 在社会主义现代化建设事业中作出贡献。 ｜
｜ ｜
｜ 填发机关＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章） ｜
｜ 年 月 日 ｜
｜ 中华人民共和国民政部统一印制 ｜
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人民警察病故证明书存根 人民警察病故通知书
字第 号 ．
－－－－－－－－－－－－－－－－－ ． （ 字第
｜姓名｜ ｜性别｜ ｜ 字＿＿＿＿：
｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－｜ 第 同志于 年 月
｜年龄｜ ｜籍贯｜ ｜ ． 因 逝世。其
｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－｜ ．家属现居住在 县（市、区）
｜职务｜ ｜级别｜ ｜ ． ，请按规定发给家属一
｜－－－－－－－－－－－－－－－｜ ． 次性抚恤金。
｜工｜ ｜ ．
｜资｜ ｜ ．
｜项｜ ｜ ． 发证机关＿＿＿（盖章）
｜目｜ ｜ ． 年 月 日
｜及｜ ｜ ．－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜数｜－－－－－－－－－－－－－｜ ． （此联由发抚恤金的单位存查）
｜额｜ 合计 ｜ ｜ ． 中华人民共和国民政部统一印制
｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜参｜ ｜
｜加｜ ｜
｜工｜ ｜
｜作｜ ｜
｜简｜ ｜
｜历｜ ｜
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｜病故时间 ｜ ｜
｜地点和原因｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓 名｜ ｜与病故者关系｜｜
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－｜
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
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｜填发机关与｜ ｜
｜日期 ｜ ｜
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｜ ｜
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｜备 考｜ ｜
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