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｜姓名｜ ｜性别｜ ｜年龄｜ ｜使用说明：
｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜ １、行政编制人
｜籍贯｜ ｜原工作单位｜ ｜民警察因公牺牲通知
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－｜书发送机关填写家属
｜职务｜ ｜级别｜ ｜居住地的县（市、区
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜）民政局
｜工｜ ｜
｜资｜ ｜ ２、非行政编制
｜项｜ ｜人民警察因公牺牲通
｜目｜ ｜知书发送机关填写本
｜及｜ ｜单位发放抚恤金的部
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜门。
｜额｜ 合计 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜参｜ ｜
｜加｜ ｜
｜工｜ ｜
｜作｜ ｜
｜简｜ ｜
｜历｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜牺牲时间、地点｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓 名｜ ｜与牺牲者关系｜ ｜
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜一｜ 家属姓名 ｜ 与牺牲者关系 ｜ 发放金额（元） ｜
｜次｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜性｜ ｜ ｜ ｜
｜抚｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜金｜ ｜ ｜ ｜
｜的｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜发｜ 发放机关 ｜ 经办人 ｜ 发放时间 ｜
｜放｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜备考｜ ｜
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