人民警察因公牺牲证明书存根 人民警察因公牺牲通知书
字第 号 ．
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ． （ 字第 号）
｜姓名｜ ｜性别｜ ｜ ．＿＿＿＿：
｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－－｜ ． 同志于 年 月 日在
｜年龄｜ ｜籍贯｜ ｜ ． 因 牺牲。其
｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－－｜ ．家属现居住在 县（市、区）
｜职务｜ ｜级别｜ ｜ 字 ，请按规定发给家属一
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 第 次性抚恤金。
｜工｜ ｜ ．
｜资｜ ｜ ．
｜项｜ ｜ ． 发证机关＿＿＿（盖章）
｜目｜ ｜ ． 年 月 日
｜及｜ ｜ ．
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－｜ ．
｜额｜ 合计 ｜ ｜ ．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ．
｜参｜ ｜ ．
｜加｜ ｜ ．
｜工｜ ｜ ．
｜作｜ ｜ 号
｜简｜ ｜ ．
｜历｜ ｜ ．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ．
｜牺牲时间 ｜ ｜ ．
｜地点和原因｜ ｜ ．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ －－－－－－－－－－－－－－－－
｜持｜姓 名｜ ｜与牺牲者关系｜ ｜ （此联由发抚恤金的单位存查中
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－｜ 华人民共和国民政部统一印制
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜填发机关与日期｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜经办人｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜备 考｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
