五、“高级管理人员”是指专业咨询机构副总经理以及证券经营机构研究咨询部门副经理以上的管理人员；
六、“经营范围”按营业执照填写；
七、“咨询业务形式”是指股评传真、声讯服务、股市沙龙、工作室、上市公司财务顾问等；
八、“主要设备”填写专用于证券投资咨询业务的设备名称、数量、购入价值。
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┃机构名称│ ┃
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┃注册地址│ ┃
┠────┼───────────────┬─────┬───────┨
┃通讯地址│ │ 邮政编码 │ ┃
┠────┼───┬─────┬─────┼─────┼───────┨
┃ 联系人 │ │ 联系电话 │ │ 传真 │ ┃
┠────┼───┴─────┴─────┴─────┴───────┨
┃机构类别│ 专营机构 □ 兼营机构 □ ┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃机构组织│股份有限公司 □ 有限责任公司 □ ┃
┃形 式│ ┃
┠────┼──────────────┬───┬──────────┨
┃法人营业│ │ 颁发 │ ┃
┃执 照│ │ 机关 │ ┃
┠────┤ │ 成立 │ ┃
┃注册资本│ │ 时间 │ ┃
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┃ │ 姓名 │性别│ 出生年月 │ 学历 │ 职称 │政治面貌┃
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┃董事长 │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼─────┼──┼─────┼───┼─────┼────┨
┃总经理 │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼─────┼──┴─────┼───┼─────┼────┨
┃机 构 │ │ │ │ │ ┃
┃总人数 │ │ 高级管理人员数 │ │咨询人员数│ ┃
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┃其他高级│ ┃
┃管理人员│ ┃
┃姓名 │ ┃
┠────┼──────────┬─────────┬────────┨
┃ │ 股东名称或者姓名 │ 出资金额（万元）│ 出资比例（％） ┃
┃ ├──────────┼─────────┼────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ ├──────────┼─────────┼────────┨
┃前五名股│ │ │ ┃
┃东情况 ├──────────┼─────────┼────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ ├──────────┼─────────┼────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ ├──────────┼─────────┼────────┨
┃ │ │ │ ┃
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┃ │姓名│性别│年龄│学历│ 所学专业 │ 证券从业年限 │ 职务 ┃
┃ ├──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼───┨
┃申│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃请├──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼───┨
┃执│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃业├──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼───┨
┃资│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃格├──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼───┨
┃人│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃员├──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼───┨
┃情│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃况├──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃对外参股│ 参股名称 │ 参股金额 │ 持股比例 ┃
┃ 情况 ├─────┼────────┼──────────────┨
┃ │ │ │ ┃
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┃经营范围│ ┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃咨询业务│ ┃
┃形 式│ ┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃主要设备│ ┃
┃ │ ┃
┠────┼───────┬─────────┬───────────┨
┃业务场所│ │对外提供咨询材料保│ ┃
┃面 积│ │存方式 │ ┃
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┃ │ 名称 │ 主要业务 │ 营业所在地 │ 职工人数 │ 联系电话 ┃
┃ ├────┼─────┼──────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃分支机构├────┼─────┼──────┼─────┼─────┨
┃情况（含│ │ │ │ │ ┃
┃分公司、├────┼─────┼──────┼─────┼─────┨
┃子公司、│ │ │ │ │ ┃
┃代表处）├────┼─────┼──────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├────┼─────┼──────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃目前是否│ ┃
┃牵涉到诉│ ┃
┃讼案件？│ ┃
┃如果有，│ ┃
┃请说明。│ ┃
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┃何时何地│ ┃
┃因何原因│ ┃
┃受过何种│ ┃
┃行政处罚│ ┃
┃？ │ ┃
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┃填表时机│ ┃
┃构及分支│ ┃
┃机构是否│ ┃
┃为自己或│ ┃
┃代理客户│ ┃
┃买卖证券│ ┃
┃的情况说│ ┃
┃明 │ ┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃机构需说│ ┃
┃明的其他│ ┃
┃事项 │ ┃
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┃法定代表│ ┃
┃人签名与│ ┃
┃机构盖章│ ┃
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┃中国证监│ ┃
┃会派出机│ ┃
┃构初审意│ ┃
┃见 │ 签名（盖章） 年 月 日 ┃
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┃中国证监│ ┃
┃会机构监│ ┃
┃管部意见│ 签名（盖章） 年 月 日 ┃
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