危险废物转移联单 编号__________
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│第一部分：废物产生单位填写 │ │
│ │ │
│产生单位________________________单位盖章 电话________ │ │
│通讯地址 __________________________________ 邮编________ │第│
│运输单位 __________________________________ 电话________ │ │
│通讯地址 __________________________________ 邮编________ │二│
│接受单位 __________________________________ 电话________ │ │
│通讯地址 ___________________________________邮编________ │联│
│废物名称 ____________类别编号____________ 数量___________ │ │
│废物特性：__________ 形态 __________ 包装方式______________ │ │
│外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 │ │
│主要危险成分 _______________禁忌与应急措施 _______________ │移│
│发运人 _______ 运达地 _____________ 转移时间____年__ 月__日 │ │
│ │出│
│第二部分：废物运输单位填写 │ │
│ │地│
│运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒 │ │
│绝接受。 │环│
│第一承运人 _______________________运输日期______年__月__日 │ │
│车（船）型：________ 牌号__________道路运输证号___________ │保│
│运输起点______经由地_______运输终点_______ 运输人签字______ │ │
│第二承运人 _______________________运输日期______年__月__日 │局│
│车（船）型：________牌号___________道路运输证号___________ │ │
│运输起点______经由地_______运输终点_______ 运输人签字______ │ │
│ │ │
│第三部分：废物接受单位填写 │ │
│ │ │
│接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒 │ │
│绝接受。 │ │
│经营许可证号______________接收人 ________ 接收日期 ________ │ │
│废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 │ │
│单位负责人签字_________ 单位盖章 日期____________ │ │
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