审计查处违纪资金缴款书
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１９ 年 月 日填制 字第 号
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│收款单位名称│ │ │ 全称 │ │第
├──────┼──────┤ 被审 ├───────┼──────┤
│账号 │ │ 单位 │ 账号 │ │六
├──────┼──────┤ ├───────┼──────┤
│开户银行 │ │ │ 开户银行 │ │联
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│ 预算 │审计决定文号 │ 金额 │备注│此
│ 级次 │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼──┤联
│ │ │百│十│万│千│百│十│元│角│分│ │在
├────┼───────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │缴
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │款
├────┴───────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │后
│ 合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │交
├────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┤审
│金额人民币（大写） 百 十 万 千 百 拾 元 角 分 │计
├─────────────────────────────────┤部
│ │门
│ │存
│ │查
│ 复核员 填发人 │
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│缴款限期 年 月 日 │逾期加收滞纳金＿＿＿＿＿＿＿＿│
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（编者注：该文系应读者要求补充登载的。与《中国财经审计法规》１９９９年第５册登载的“审法复字〔１９９９〕８号”相结合，成为完整的文件。）
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