审计查处违纪资金缴款书
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１９ 年 月 日填制 字第 号
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│收款单位名称│ │ │ 全称 │ │第
├──────┼──────┤ 被审 ├───────┼──────┤
│账号 │ │ 单位 │ 账号 │ │五
├──────┼──────┤ ├───────┼──────┤
│开户银行 │ │ │ 开户银行 │ │联
├────┬─┴─────┬┴────┴───────┴───┬──┤
│ 预算 │审计决定文号 │ 金额 │备注│此
│ 级次 │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼──┤联
│ │ │百│十│万│千│百│十│元│角│分│ │由
├────┼───────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │银
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │行
├────┴───────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │收
│ 合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │款
├────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┤后
│金额人民币（大写） 百 十 万 千 百 拾 元 角 分 │留
├──────┬──────────────────────────┤缴
│收入机关盖章│ │款
├──────┼──────────────────────────┤单
│ │ 由你账户内拨转 │位
│ │上列款项已－－－－－－－－－有关预算账号 此致 │
│ │ 记入 │
│ │交款单位 年 月 日 │
│ │收款银行公章 │
│ │ 复核员 记账员 出纳员 │
├──────┴──────────┬───────────────┤
│缴款限期 年 月 日 │逾期加收滞纳金＿＿＿＿＿＿＿＿│
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