审计查处违纪资金缴款书
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１９ 年 月 日填制 字第 号
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│收款单位名称│ │ │ 全称 │ │第
├──────┼──────┤ 被审 ├───────┼──────┤
│账号 │ │ 单位 │ 账号 │ │四
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│开户银行 │ │ │ 开户银行 │ │联
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│ 预算 │审计决定文号 │ 金额 │备注│此
│ 级次 │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼──┤
│ │ │百│十│万│千│百│十│元│角│分│ │联
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │在
├────┴───────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │
│ 合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │缴
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│金额人民币（大写） 百 十 万 千 百 拾 元 角 分 │款
├──────┬────────────┬─────────────┤
│收入机关盖章│ 收款单位开户银行 │ │后
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│ │ 上列款项已按照缴款单位│转账日期 │送
│ │委托 记入有关预算账户│ │
│ │ 此致 收入机关 │ 年 月 日 │财
│ │银行公章 年 月 日 │ │
│ │复核员 记账号 出纳员 │复核员 记账员 │政
│ │ │ │
├──────┴──────────┬─┴─────────────┤部
│缴款限期 年 月 日 │逾期加收滞纳金＿＿＿＿＿＿＿＿│
└─────────────────┴───────────────┘门
