注：1、本工作单由销售者协助承检单位抽样工作人员如实填写；
2、销售者在商品交易市场内的，销售者和市场主办单位均须在工作单上签字、盖章；
3、本工作单一式四联，第一联留承检单位，第二联留销售者，第三联交销售者所在地工商行政管理局，第四联交组织实施监测的工商行政管理机关；
4、进货量以同一商品规格型号或生产批号计。库存量为进货量减去销售量；
5、需要做选择的项目，在选中项目的“（ ）”中打“√”；
6、备份样品由销售者保管的，销售者须填写备份样品接收记录；备份样品由承检单位带回的，抽样工作人员应当在备份样品接收记录中注明“带回”字样。
3.
XX省（自治区、直辖市）工商行政管理局
流通领域商品质量监测通知书
（ ）X工商监通字第 号
：
根据《
产品质量法》、《
流通领域商品质量监测办法》的规定，在
年
商品质量监测工作中，我局委托
（承检单位） 对你单位的商品质量进行抽样检验。请仔细阅读《流通领域商品质量监测销售者须知》（见背面），并予以积极配合。
（有效期限 天）
X X省（自治区、直辖市）工商行政管理局（章）
年 月 日
X X省（自治区、直辖市）工商行政管理局：
联系电话： 传 真： 邮政编码：
联系地址：
承检单位：
联系电话： 传 真： 邮政编码：
联系地址：
流通领域商品质量监测销售者须知
1.对流通领域商品质量进行监测是工商行政管理机关依法履行监管职责的一项重要措施，任何单位和个人不得妨碍监测工作的正常进行。
2.商品质量监测事先不通知销售者，不向销售者收取检验费用。
3.商品质量监测的抽样工作人员应当持监测工作委托书、监测工作通知书等文件和工作证现场抽取样品。
4.销售者应当协助抽样工作人员如实填写质量监测工作单。
5.销售者对检验结果有异议的，可以自收到检验结果之日起15日内提出书面复检申请；逾期未提出的，视为认可检验结果。
6.销售者可以将对承检单位抽样工作的意见直接向组织实施监测的工商行政管理部门反馈。
4.
XX省（自治区、直辖市）工商行政管理局
年 商品质量检验结果送达书
（送销售者）
：
年
月
日对你单位经销的标称
企业生产的
牌
规格
批次的
商品进行了抽样检验，结果判定为（ 合格 /不合格 ）。现将检验结果通知你单位。如对检验结果有异议，应当自收到此送达书之日起15日内填写回执寄回，同时向我局提出书面复检申请；逾期未向我局提出书面复检申请的，视为认可检验结果。
附：商品质量检验（测）报告
联系地址： 邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
X X省（自治区、直辖市）工商行政管理局（章）
年 月 日
注：此送达书仅供通知销售者检验结果用，不得用于商品广告和宣传，违者依法处理。
………………………………………………………………………………………………………………………….
回执
你单位传真/邮寄/送达我单位的《
年
商品质量检验结果送达书》收悉，我单位对检验结果：无异议□ 有异议□。
单位名称：
地址邮编：
联 系 人： 负责人签字：
联系电话： （公章）
年 月 日
5.
XX省（自治区、直辖市）工商行政管理局
年 商品质量检验结果送达书
（送生产者）
：
在
工商行政管理局组织实施的监测中，我单位接受委托承担抽样检验工作。
年
月
日在
单位抽取了标称为你单位生产的
牌
规格
批次的
商品，经检验判定为不合格。现将检验结果通知你单位。如对检验结果有异议，可以自收到此送达书之日起15日内填写回执并立即寄回
工商行政管理局，同时书面提出书面复检申请；逾期未提出书面申请的，视为认可检验结果。
附：1、商品质量检验（测）报告。
2、
省（自治区、直辖市）工商行政管理局联系地址、邮政编码、联系电话：
（承检单位公章）
年 月 日
