XX省（自治区、直辖市）工商行政管理局（章） 年 月 日
2.
XX省（自治区、直辖市）工商行政管理局
流通领域商品质量监测工作单
年
商品质量监测
样品名称
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| 商标
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| 等级
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型号规格
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| 执行标准
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生产日期或批号
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| 样品编号
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销售单价
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| 进货量
| 销售量
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| 存货量
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检验用
样品数量
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| 备份用
样品数量
| 备份用样
品封存地
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| 存货地点
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销售者
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通讯地址
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| 邮编
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法定代表人
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| 电话
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| 传真
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联系人
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| 移动电话
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| E-mail
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销售者所在地
| （ ）城区 （ ）城乡结合部 （ ）乡镇
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监测场所
| （ ）集贸市场 （ ）专业市场 （ ）商场 （ ）超市 （ ）专卖店 （ ）小商铺 （ ）其他
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生产或供货单位名称
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通讯地址
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| 邮编
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联系人
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| 电话
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| 传真
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质量监测工作通知书编号
（ ） 工商监通字第 号
销售者（公章）：
负责人签字：
年 月 日
市场主办单位（公章）：
负责人签字：
年 月 日
| 抽样日期： 年 月 日
抽样人签字：
抽样单位（公章）：
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工商执法人员签字：
年 月 日
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备份样品接收记录：
签收人：
年 月 日
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