注：请认真填写表格，打印后传真至010-64463870，并将电子版发至zyapzx@163.com。
附件3：
安全监管监察执法证申请表
填表日期：2012年 月 日
姓 名
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| 性别
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| 身份证号
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| 照片
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政治面貌
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| 民族
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| 职务
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| 职称
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毕业院校
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| 所学专业
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学 历
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| 从事安全生产工作时间
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| 健康状况
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工作单位
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| 联系电话
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通讯地址
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| 邮政编码
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主要工作经 历（含时间、单位、部门、从事工作）
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已培训情况（时间、地点、内容、是否结业）
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受过何种
奖 励
| | 受过何种
处 分
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单位人事部门审核意见（海油安办各分部由海油安办审核）
| （盖章）
年 月 日
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