一、项目基本情况

项目名称

申报奖项

主要完成人

主要完成单位

推荐单位

（盖章）

项目主要负责人签字：

联系人及联系方式：

项目资金投入（万元）

项目验收及运行时间

项目规模及应用范围

项目曾获奖情况

验收负责人

申报日期

年　　　 月　　　 日

说明：1.项目编号由评选办公室统一编号；2.项目名称：填写申报项目的中文名称，不超过30个字；3.申报奖项：填电子政务应用优秀成果或信息化建设技术创新成果，只能选择其中一项；4.主要完成人：一等奖前15名完成人有效，二等奖前10名完成人有效；5. 项目完成单位，不超过10个。

二、项目简介

包括项目立项背景，项目建设内容及资金来源，项目突出特点、技术先进性或创新点，推广应用情况（含项目日常化运行的制度、组织机构保障）。5000字以内。

三、主要完成人情况表

姓　　名

排　　名

出生年月

性　　别

身份证号

行政职务

工作单位

所在地

办公电话

移动电话

毕业学校

最高学位

技术职称

专业、专长

通讯地址

电子邮箱

参加本项目起止时间

对本项目的主要贡献

声明

本人严格按照《中国信息化（国土资源领域）成果评选管理办法（试行）》规定，如实提供了本申报表及相关材料，且不存在任何违反《保密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形，如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。

本人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

四、主要完成单位情况表

单位名称

排　　名

单位性质

所在地

联系人

传　　真

联系电话

移动电话

通讯地址

电子邮箱

对本项目技术创新和应用的贡献

声明

本单位严格按照《中国信息化（国土资源领域）成果评选管理办法（试行）》规定，如实提供了本申报表及相关材料，且不存在任何违反《保密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形，如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。

完成单位（公章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

五、推荐单位意见

声明

我单位严格按照《中国信息化（国土资源领域）成果评选管理办法（试行）》规定，对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《中国信息化（国土资源领域）成果评选管理办法（试行）》规定的推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《保密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。我单位承诺认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。

推荐单位（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　 明人慰　　 年　 月　 日

六、附件材料

（包括工作总结报告、技术总结报告、项目验收（或技术鉴定、评价等）意见、知识产权证书、项目应用证明、曾获奖的证书等相关证明材料。）